Hubungan Askariasis dengan Kadar Eosinofil di SDN 060923 Medan Amplas Tahun 2015
43
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Yenny Hotma Purba
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 06 Juli 1994
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Cengkeh Raya No. 79 P.Simalingkar Medan
Nama Orang Tua
: drg. Laurensius Purba
Ramaida Siburian, Am.Keb, S.ST
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Parulian-5 Medan (1999-2000)
2. SD Budi Murni-2 Medan (2000-2006)
3. SMP Negeri 10 Medan (2006-2008)
4. SMP RK Bintang Timur P. Siantar (2008-2009)
5. SMA RK Budi Mulia P. Siantar (2009-2012)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2012-sekarang)
Riwayat Organisasi
: Anggota Seksi Humas Alumni Budi Mulia Medan
Periode 2013-2015
Universitas Sumatera Utara
44
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Bapak / Ibu Yth.,
Nama saya Yenny Purba, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan S1
di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan
penelitian mengenai Hubungan Askariasis dengan Kadar Eosinofil. Adapun
tujuan penelitian ini adalah mencari hubungan infeksi cacing askariasis dengan
peningkatan kadar eosinofil dalam darah. Adapun Askariasis adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh cacing A.lumbricoides dan eosinofil adalah jenis sel
darah putih dalam darah yang biasanya mengalami peningkatan karena adanya
alergi dan infeksi cacing.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai kadar eosinofil
pada infeksi kecacingan khususnya askariasis dan perbedaan jumlah eosinofil
pada anak dengan infeksi askariasis dengan anak yang tidak terinfeksi askariasis.
Manfaat penelitian ini terhadap anak bapak / ibu adalah diketahuinya apakah anak
Bapak / Ibu mengalami infeksi cacing A.lumbricoides.
Pada penelitian ini, saya akan meminta bantuan bapak / ibu untuk menampung
kotoran anak bapak / ibu pada pagi hari di wadah yang kami sediakan. Kemudian
saya kumpulkan untuk dilakukan pemeriksaan kotoran untuk mencari telur cacing
dan saya akan mengambil darah anak bapak / ibu dengan menusuk ujung jari anak
bapak / ibu untuk dilakukan pemeriksaan eosinofil. Apabila kotoran anak bapak /
ibu mengandung telur cacing A.lumbricoides berarti anak bapak / ibu menderita
Askariasis. Anak bapak / ibu selanjutnya akan kami berikan pengobatan.
Penelitian ini tidak berbahaya dan biaya pemeriksaan serta pengobatan yang
dilakukan tidak akan dibebankan kepada bapak / ibu. Partisipasi anak bapak / ibu
bersifat sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Setiap data dalam
penelitian ini dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu
Universitas Sumatera Utara
45
yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut serta dalam penelitian ini dan mengisi formulir data subjek
penelitian secara jujur dan benar yang diberikan oleh peneliti.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi
anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Keikutsertaan anak bapak / ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Jika selama penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka bapak / ibu dapat
menghubungi saya :
Nama
: Yenny Purba
Alamat : Jalan Cengkeh Raya No. 79 Perumnas Simalingkar Medan
No HP : 085261512652
Atas perhatian bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
September 2015
Hormat Saya
Yenny Purba
Universitas Sumatera Utara
46
LAMPIRAN 3
LEMBAR
PERSETUJUAN
MENJADI
RESPONDEN
PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Hubungan Askariasis dengan kadar eosinofil di SDN 060923
Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan askariasis
dengan kadar eosinofil di SDN 060923 Medan Amplas.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu dari
Siswa/Siswi SDN 060923 Medan Amplas untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Partisipasi anak bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk
menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia
menjadi responden, silahkan bapak/ibu mengisi formulir ini dan saya mohon
kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa
adanya. Orang tua/Wali Murid
Nama
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Saya menyatakan bersedia anak saya menjadi responden dalam penelitian
yang dilaksanakan oleh saudari :
Nama : Yenny Purba
NIM
: 120100232
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan
tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa ataupun elektronik.
Medan,
2015
Orang tua/Wali Murid
Universitas Sumatera Utara
47
LAMPIRAN 4
FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN
(Diisi oleh orang tua / wali)
Nama anak
:
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Kelas
:
YA
TIDAK
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan saat mengkonsumsi makanan atau
minuman tertentu?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan pada kulit ketika mengkonsumsi
obat-obatan tertentu?
Apakah anak bapak/ibu memiliki riwayat asma?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengkonsumsi obat
cacing dalam 6 bulan terakhir?
Apakah anak bapak/ibu mengkonsumsi obat-obat anti
alergi dalam 6 minggu terakhir?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami penyakit
yang diderita sejak lama?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami infeksi
cacing?
Apakah anak bapak/ibu mempunyai riwayat penyakit
kronis/ penyakit yang berlangsung sejak lama?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan pada kulit saat suatu keadaan/benda
tertentu?
Universitas Sumatera Utara
48
LAMPIRAN 5
RINCIAN TAKSIRAN BIAYA PENELITIAN
A. Biaya Bahan dan Alat
No
Uraian
Rincian
Total
1. Sarung Tangan
30 buah x Rp 2.000,00
Rp 60.000,00
2. Masker
20 buah x Rp 1.000,00
Rp 20.000,00
3. Pot Feses
120 buah x Rp 5.000,00
Rp 600.000,00
4. Object Glass
200 buah x Rp 4.000,00
Rp 800.000,00
5. Deck Glass
100 buah x Rp 3.000,00
Rp 300.000,00
6. Blood Lancet
100 buah x Rp 500,00
Rp 50.000,00
7. Pemeriksaan Kato
100 paket x Rp 5.000,00
Rp 500.000,00
Total
Rp. 2.330.000,00
B. Biaya Percetakan
No.
Uraian
Rincian
Total
a. Proposal
2 x 50 lembar x Rp 1.000,00
Rp 100.000,00
b. Hasil
2 x 65 lembar x Rp 1.000,00
Rp 130.000,00
a. Proposal
6 x 50 lembar x Rp 200,00
Rp 60.000,00
b. Hasil
6 x 65 lembar x Rp 200,00
Rp 78.000,00
a. Proposal
8 buah x Rp 3.000,00
Rp 24.000,00
b. Hasil
8 buah x Rp 3.000,00
Rp 24.000,00
1. Biaya Percetakan
2. Biaya Fotokopi
3. Biaya Jilid
Total
Rp 416.000,00
Universitas Sumatera Utara
49
C. Biaya Operasional
No.
Uraian
Rincian
Total
100 x Rp. 5000,00
Rp 500.000,00
Cindera Mata untuk 1 x Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
1. Souvenir
Sekolah
Total
Rp 700.000,00
D. Total Taksasi
No.
Uraian
1. Biaya Alat dan Bahan
Total
Rp 2.330.000,00
Biaya Percetakan
Rp
416.000,00
Biaya Operasional
Rp
700.000,00
Total
Rp 3.446.000,00
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap
: Yenny Hotma Purba
Tempat dan Tanggal Lahir
: Medan, 06 Juli 1994
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Cengkeh Raya No. 79 P.Simalingkar Medan
Nama Orang Tua
: drg. Laurensius Purba
Ramaida Siburian, Am.Keb, S.ST
Riwayat Pendidikan
: 1. TK Parulian-5 Medan (1999-2000)
2. SD Budi Murni-2 Medan (2000-2006)
3. SMP Negeri 10 Medan (2006-2008)
4. SMP RK Bintang Timur P. Siantar (2008-2009)
5. SMA RK Budi Mulia P. Siantar (2009-2012)
6. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2012-sekarang)
Riwayat Organisasi
: Anggota Seksi Humas Alumni Budi Mulia Medan
Periode 2013-2015
Universitas Sumatera Utara
44
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN
Bapak / Ibu Yth.,
Nama saya Yenny Purba, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan S1
di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan
penelitian mengenai Hubungan Askariasis dengan Kadar Eosinofil. Adapun
tujuan penelitian ini adalah mencari hubungan infeksi cacing askariasis dengan
peningkatan kadar eosinofil dalam darah. Adapun Askariasis adalah penyakit
infeksi yang disebabkan oleh cacing A.lumbricoides dan eosinofil adalah jenis sel
darah putih dalam darah yang biasanya mengalami peningkatan karena adanya
alergi dan infeksi cacing.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi mengenai kadar eosinofil
pada infeksi kecacingan khususnya askariasis dan perbedaan jumlah eosinofil
pada anak dengan infeksi askariasis dengan anak yang tidak terinfeksi askariasis.
Manfaat penelitian ini terhadap anak bapak / ibu adalah diketahuinya apakah anak
Bapak / Ibu mengalami infeksi cacing A.lumbricoides.
Pada penelitian ini, saya akan meminta bantuan bapak / ibu untuk menampung
kotoran anak bapak / ibu pada pagi hari di wadah yang kami sediakan. Kemudian
saya kumpulkan untuk dilakukan pemeriksaan kotoran untuk mencari telur cacing
dan saya akan mengambil darah anak bapak / ibu dengan menusuk ujung jari anak
bapak / ibu untuk dilakukan pemeriksaan eosinofil. Apabila kotoran anak bapak /
ibu mengandung telur cacing A.lumbricoides berarti anak bapak / ibu menderita
Askariasis. Anak bapak / ibu selanjutnya akan kami berikan pengobatan.
Penelitian ini tidak berbahaya dan biaya pemeriksaan serta pengobatan yang
dilakukan tidak akan dibebankan kepada bapak / ibu. Partisipasi anak bapak / ibu
bersifat sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Setiap data dalam
penelitian ini dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Setelah
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu
Universitas Sumatera Utara
45
yang terpilih sebagai sukarelawan dalam penelitian ini dapat mengisi lembar
persetujuan turut serta dalam penelitian ini dan mengisi formulir data subjek
penelitian secara jujur dan benar yang diberikan oleh peneliti.
Demikian yang dapat saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas partisipasi
anak bapak / ibu dalam penelitian ini. Keikutsertaan anak bapak / ibu dalam
penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Jika selama penelitian terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka bapak / ibu dapat
menghubungi saya :
Nama
: Yenny Purba
Alamat : Jalan Cengkeh Raya No. 79 Perumnas Simalingkar Medan
No HP : 085261512652
Atas perhatian bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
September 2015
Hormat Saya
Yenny Purba
Universitas Sumatera Utara
46
LAMPIRAN 3
LEMBAR
PERSETUJUAN
MENJADI
RESPONDEN
PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Hubungan Askariasis dengan kadar eosinofil di SDN 060923
Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan askariasis
dengan kadar eosinofil di SDN 060923 Medan Amplas.
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu dari
Siswa/Siswi SDN 060923 Medan Amplas untuk menjadi responden dalam
penelitian ini. Partisipasi anak bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk
menjadi responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bapak/ibu bersedia
menjadi responden, silahkan bapak/ibu mengisi formulir ini dan saya mohon
kesediaan bapak/ibu untuk mengisi lembar kuesioner saya dengan jujur apa
adanya. Orang tua/Wali Murid
Nama
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Saya menyatakan bersedia anak saya menjadi responden dalam penelitian
yang dilaksanakan oleh saudari :
Nama : Yenny Purba
NIM
: 120100232
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara dijamin oleh peneliti dan
tidak akan disebarluaskan baik melalui media massa ataupun elektronik.
Medan,
2015
Orang tua/Wali Murid
Universitas Sumatera Utara
47
LAMPIRAN 4
FORMULIR DATA SUBJEK PENELITIAN
(Diisi oleh orang tua / wali)
Nama anak
:
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Kelas
:
YA
TIDAK
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan saat mengkonsumsi makanan atau
minuman tertentu?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan pada kulit ketika mengkonsumsi
obat-obatan tertentu?
Apakah anak bapak/ibu memiliki riwayat asma?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengkonsumsi obat
cacing dalam 6 bulan terakhir?
Apakah anak bapak/ibu mengkonsumsi obat-obat anti
alergi dalam 6 minggu terakhir?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami penyakit
yang diderita sejak lama?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami infeksi
cacing?
Apakah anak bapak/ibu mempunyai riwayat penyakit
kronis/ penyakit yang berlangsung sejak lama?
Apakah anak bapak/ibu pernah mengalami bentolbentol, kemerahan pada kulit saat suatu keadaan/benda
tertentu?
Universitas Sumatera Utara
48
LAMPIRAN 5
RINCIAN TAKSIRAN BIAYA PENELITIAN
A. Biaya Bahan dan Alat
No
Uraian
Rincian
Total
1. Sarung Tangan
30 buah x Rp 2.000,00
Rp 60.000,00
2. Masker
20 buah x Rp 1.000,00
Rp 20.000,00
3. Pot Feses
120 buah x Rp 5.000,00
Rp 600.000,00
4. Object Glass
200 buah x Rp 4.000,00
Rp 800.000,00
5. Deck Glass
100 buah x Rp 3.000,00
Rp 300.000,00
6. Blood Lancet
100 buah x Rp 500,00
Rp 50.000,00
7. Pemeriksaan Kato
100 paket x Rp 5.000,00
Rp 500.000,00
Total
Rp. 2.330.000,00
B. Biaya Percetakan
No.
Uraian
Rincian
Total
a. Proposal
2 x 50 lembar x Rp 1.000,00
Rp 100.000,00
b. Hasil
2 x 65 lembar x Rp 1.000,00
Rp 130.000,00
a. Proposal
6 x 50 lembar x Rp 200,00
Rp 60.000,00
b. Hasil
6 x 65 lembar x Rp 200,00
Rp 78.000,00
a. Proposal
8 buah x Rp 3.000,00
Rp 24.000,00
b. Hasil
8 buah x Rp 3.000,00
Rp 24.000,00
1. Biaya Percetakan
2. Biaya Fotokopi
3. Biaya Jilid
Total
Rp 416.000,00
Universitas Sumatera Utara
49
C. Biaya Operasional
No.
Uraian
Rincian
Total
100 x Rp. 5000,00
Rp 500.000,00
Cindera Mata untuk 1 x Rp 200.000,00
Rp 200.000,00
1. Souvenir
Sekolah
Total
Rp 700.000,00
D. Total Taksasi
No.
Uraian
1. Biaya Alat dan Bahan
Total
Rp 2.330.000,00
Biaya Percetakan
Rp
416.000,00
Biaya Operasional
Rp
700.000,00
Total
Rp 3.446.000,00
Universitas Sumatera Utara