dokumen peserta promosi kabag kasubbag Tahun 2016

PORTOFOLIO
CALON KEPALA BAGIAN/KEPALA SUB BAGIAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
1. Riwayat Pendidikan
No.

Jenjang
Pendidikan

Lembaga Pendidikan
Fakulta Jur/Prod
s
i

Nama

Tahu
n
Lulus

Tempat

1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. Sarjana
5. Pascasarj
ana
2. Pengalaman Jabatan
a. Jabatan Struktural
No.

Kedudukan/
Jabatan

Unit Kerja

TMT

Surat Keputusan
Nomor

Tgl

Lama
Thn

Bln

1.
2.
3.

b. Jabatan Nonstruktural Kedinasan
No.

…s.d….

Unit/Insta
nsi

Tugas/Jabatan

Durasi

Bukti

1.
2.

c. Jabatan Nonkedinasan (sosial kemasyarakatan)
No.

.….s.d….

Unit/
Instansi

Tugas pokok
jabatan

1.

3

Durasi

Bukti

No.

.….s.d….

Unit/
Instansi

Tugas pokok
jabatan

Durasi

Bukti

2.
3.
4.

3. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No
.

Diklatpim/Dik
lat

Lama

Tempat

Penjenjangan

Penyeleng

gara

Tahun

1. Diklatpim IV
2. Diklatpim III
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No
.

Nama Diklat

Wakt
u
(lama
)

Tempat

Instansi

penyelenggar
a

Tahu
n

Bukti

1.
2.
3.
4.

5. Keikutsertaa dalam Seminar/Lokakarya/Kegiatan Ilmiah/Pertemuan
Resmi
a. Sebagai Pemakalah
Nama Kegiatan/
No.

Penataran/ Seminar/

Lokakarya/Judul

Waktu
Pelaks
a-naan

1.
2.
3.
4.
5.

b. Sebagai Peserta

4

Status/
Peran

Penyel.,

Tingkat
Tempat (Int/Nas/
Kegiatan Lokal)

Bukti

Nama Kegiatan
No
.

Penataran/
Seminar/
Lokakarya/Judul

Waktu
pelaksan
aan

Status/
Peran

Penyel.,
Tempat
Kegiatan

Tingkat
(Int/Nas/
Bukti
Lokal)

A A. Tingkat
Internasional/
Nasional

B. Tingkat Lokal

c. Pengalaman Penelitian/Publikasi
No.

Judul

Pelak
s.

Penyele
ng-gara

Kontrak

Tanggal

1.

6. Pengalaman Menjadi Panitia Kegiatan Kedinasan

No.

Nama Kegiatan

A.

Sebagai Ketua

B.

Sebagai Wakil
Ketua/
Sekretaris/Bendahar
a/ Moderator

Tahun

1.
2.
3.
4.
5.

5

Kedudukan/Peran

Peny
elengg
ara

Nomor
Keputusa
n

Tanggal
Keputus
an

No.

Nama Kegiatan

Tahun

Kedudukan/Peran

Peny
elengg
ara

Nomor
Keputusa
n

Tanggal
Keputus
an

1.
2.
3.
4.
5.
C.

Selain A dan B

1.
2.
3.
4.
5.

7. Penilaian dari Atasan, Sejawat, bawahan
(terpisah dari dokumen portofolio ini)
8. Penghargaan/Prestasi yang Relevan yang pernah diraih
No.

Jenis Penghargaan/
Prestasi

Instansi
Pemberi

Tingkat

Tahu
n

Bukti

1.
2.
3.
4.
PENUTUP
Dengan ini saya menyatakan bahwa isi dokumen portofolio dan data
pendungnya adalah benar-benar hasil karya saya sendiri, jika di kemudian
hari ternyata terbukti bahwa tidak benar, maka saya bersedia menerima

6

sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Yogyakarta, Nopember 2016
Calon Kabag/Kasubag

----------------------------------NIP

7