FORM PERMOHONAN IZIN CUTI AKADEMIK FKP

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

Hal
: Permohonan Izin Cuti Akademik
……………………

Banda Aceh,

Yth. Dekan Fakultas Kelautan dan Perikanan
Universitas Syiah Kuala
Darussalam, Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………

NIM

: …………………………………………………………………

Prodi

: …………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………

No HP

: …………………………………………………………………

mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diizinkan cuti akademik selama satu
semester untuk Semester Ganjil/Genap *) Tahun Akademik ……………. / …………… saya

tidak

dapat

mengikuti

perkuliahan

pada

semester

tersebut

karena

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………

……………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat rekomendasi dosen wali
2. Surat rekomendasi dari Ketua Prodi ………………………………………… Fakultas Kelautan
dan Perikanan Unsyiah
3. Surat persetujuan dari orang tua/wali disertai fotocopy KTP orang tua/wali
4. Pasphoto 3 x 4 warna 2 Lembar
5. Fotocopy Kartu Mahasiswa
6. Fotocopy KHS terakhir
7. Bebas Laboratorium
Demikian, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

( ………………………………………………
…)
NIM.
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

PERTIMBANGAN DOSEN WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik

Saya sebagai dosen wali dari mahasiswa berikut ini,
Nama
NIM

: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

Prodi

: …………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………

menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut
diberikan izin cuti akademik pada semester ganjil/genap *) Tahun Akademik ……………… /
……………… karena ……
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Demikian pertimbangan ini saya berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh, ……………………………
Dosen Wali,

( ……………………………………………. )
NIP.

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Tentang Permohonan Cuti Akademik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: ……………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah,
Nama

: ……………………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………………

Prodi

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

menyatakan mengetahui dan menyetujui permohonan cuti akademik yang akan diajukan
oleh anak saya pada semester ganjil/genap *) Tahun Akademik ……………… / ………………
Demikian persetujuan ini kami buat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam
mengajukan permohonan cuti akademik.

………………………,
………………………………………
Orang Tua/Wali,

( …………………………………………………… )
Catatan :
*) coret yang tidak perlu
Mohon dilampirkan 1 lembar fotocopy KTP orang tua/wali

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

REKOMENDASI KETUA PRODI
Tentang Permohonan Cuti Akademik
No.
/UN11.1.37. /TU/2016

Ketua Prodi ………………………………………………… Fakultas Kelautan dan Perikanan
Universitas Syiah Kuala, menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :
Nama

: ……………………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………………

Prodi

: ……………………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………………

benar mengajukan permohonan cuti akademik pada semester ganjil/genap *) Tahun
Akademik

……………

/

……………

karena

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Kami tidak berkeberatan apabila kepada mahasiswa tersebut diberikan izin cuti akademik
yang dimaksud.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk digunakan sebagai persyaratan dalam
mengajukan permohonan cuti akademik.

Banda
…………………………………
Ketua Prodi...............................,

(............................................)
NIP.

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

Aceh,

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

FAKULTAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Jl. Putroe Phang, Kampus Unsyiah, Darussalam, Banda Aceh - Indonesia
Website : www.fkp.unsyiah.ac.id Kodepos 23111

SURAT KETERANGAN BEBAS LABORATORIUM
Nomor :
/UN.11.1.37/TU/2016
Kepala – kepala Laboratorium di Fakultas Kelautan dan Perikanan Unsyiah yang tersebut
di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa berikut ini :

Nama

: ......................................................................

NIM

: ......................................................................

Prodi

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

telah menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan Laboratorium –
laboratorium yang ada di Fakultas Kelautan dan Perikanan.
1. Banda Aceh, Tgl ………………….
Kepala/Sekretaris Lab. Kimia Laut

Nama ……………………………….
NIP.
2. Banda Aceh, Tgl ……………………
Kepala/Sekretaris Lab. Biologi Laut

Nama ……………………………….
NIP.
3. Banda Aceh, Tgl ……………………
Kepala/Sekretaris Lab. Pemodelan Oseanograf

Nama ……………………………….
NIP.
Banda Aceh, …………………………
Mengetahui :
Wakil Dekan I,

Prof. Dr. Muchlisin Z.A., S.Pi., M.Sc
NIP. 197109111999031003