LAMP. PERDA NO. 3 THN 2011
TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DAN OPERATIF KECIL DI LUAR KAMAR OPERASI
A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Pleural Punksi
Lumbal Punksi
Test Mantoux
Tindik
Vaksin / Imunisasi Wajib (PPI)
Vaksin / Imunisasi Anjuran ( Non PPI)
a. Vaksin Hepatitis B
b. Vaksin Hepatitis A
c. Vaksin Varicela
d. Vaksin MMR
e. Vaksin DPaT
f. Vaksin Tifoid
JASA
SARANA
40.000
40.000
20.000
4.000
6.000
111.000
138.000
204.000
60.000
150.000
78.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
30.000
30.000
30.000
30.000
15.000
15.000
3.000
3.000
4.500
4.500
37.000
46.000
68.000
68.000
50.000
26.000
37.000
46.000
68.000
68.000
50.000
26.000
TARIF
100.000
100.000
50.000
10.000
15.000
185.000
230.000
340.000
196.000
250.000
130.000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
URAIAN
Pemeriksaan Ibu Hamil
Vaginal Swab
Pengambilan Paps Smear
VT (Vaginal Touche)
Tamponade
Pasang IUD / Pasang Spiral
Angkat IUD / Buka Spiral
Pasang KB Susuk
Angkat KB Susuk
KB Suntik
Pasang Ring
Angkat Ring
Biopsi Endometrium (Kuret Bertingkat)
Pejahitan luka perineum atau vagina di bawah 5 jahitan
Pejahitan luka perineum atau vagina di atas 5 jahitan
Konrol Post Operasi
Kontrol Pasca Melahirkan
Extirpasi (Polyp cervix, condiloma, myoma geburt kecil)
Cauter Condiloma
KTG
USG Dopler 2 Dimensi (Obgin)
USG Dopler 3 Dimensi (Obgin)
Kolposkopi
Krio Terapi
JASA
SARANA
4.000
8.000
8.000
10.000
6.000
11.000
8.000
14.000
14.000
4.000
14.000
14.000
36.000
8.000
12.000
6.000
6.000
14.000
14.000
12.000
30.000
40.000
30.000
108.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.000
3.000
6.000
6.000
6.000
6.000
7.500
7.500
4.500
4.500
8.250
8.250
6.000
6.000
10.500
10.500
10.500
10.500
3.000
3.000
10.500
10.500
10.500
10.500
27.000
27.000
6.000
6.000
9.000
9.000
4.500
4.500
4.500
4.500
10.500
10.500
10.500
10.500
9.000
9.000
22.500
22.500
30.000
30.000
22.500
22.500
81.000
81.000
TARIF
10.000
20.000
20.000
25.000
15.000
27.500
20.000
35.000
35.000
10.000
35.000
35.000
90.000
20.000
30.000
15.000
15.000
35.000
35.000
30.000
75.000
100.000
75.000
270.000
C. POLIKLINIK BEDAH
NO
URAIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Incisi Kecil
Incisi Sedang
Incisi Besar
Pasang Foley Kateter
Bouginasi
Circumsisi
Ekstirpasi / Eksisi
Angkat Jahitan
Biopsi Surgical pada Jaringan Bawah Kulit
Pembersihan Luka dan Tindakan Hecting < 5 kali
Pemebersihan luka dan Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali
Pembersihan luka dan Tindakan Hecting > 15 kali
Pemasangan Gips Extremitas tanpa Reposisi
Ganti Verban Kecil (s/d 15 cm)
Ganti Verban Sedang (16 s/d 50 cm)
Ganti Verban Besar (diatas 50 cm)
Pasang Bidai / Spalk :
- Pendek
- Sedang
- Panjang
18 Nelly Traksi (Pencabutan kuku)
19 Amputasi Jari Kaki / Tangan
20 Pasang Busi Laretra
JASA
SARANA
40.000
55.000
75.000
25.000
25.000
75.000
50.000
7.500
40.000
20.000
45.000
75.000
50.000
15.000
30.000
50.000
12.500
25.000
37.500
45.000
110.000
20.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
20.000
20.000
27.500
27.500
37.500
37.500
12.500
12.500
12.500
12.500
37.500
37.500
25.000
25.000
3.750
3.750
20.000
20.000
10.000
10.000
22.500
22.500
37.500
37.500
25.000
25.000
7.500
7.500
15.000
15.000
25.000
25.000
6.250
12.500
18.750
22.500
55.000
10.000
6.250
12.500
18.750
22.500
55.000
10.000
TARIF
80.000
110.000
150.000
50.000
50.000
150.000
100.000
15.000
80.000
40.000
90.000
150.000
100.000
30.000
60.000
100.000
25.000
50.000
75.000
90.000
220.000
40.000
D. POLI THT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
URAIAN
Test Berbisik / Penala
Siegel Test
Caustik Tenggorokan
Caustik Hidung
CaustikTelinga
Ekstraksi cerumen
Audiogram
C. Alineum Tenggorokan
C. Alineum Hidung
C. Alineum Telinga dengan lokal anatesis
Kalori Test
Buka Jahitan
Kateter Tuba Eustachius
Parasentase
Swab Nasal
Swab Throat
Swab Telinga
Check-Up THT
Insisi Abses Peritonsili
Insisi Abses Retroauricular
Irigasi / Cuci / Hidung
Nasoendoskopy
Nasoendoskopy + Biopsi
Laringoskopy
Tampon Hidung
Mikroskop Telinga
JASA
SARANA
6.000
8.000
20.000
20.000
20.000
8.000
20.000
30.000
20.000
30.000
20.000
6.000
20.000
30.000
16.000
16.000
16.000
4.000
40.000
40.000
12.000
40.000
56.000
40.000
60.000
60.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
4.500
4.500
6.000
6.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
6.000
6.000
15.000
15.000
22.500
22.500
15.000
15.000
22.500
22.500
15.000
15.000
4.500
4.500
15.000
15.000
22.500
22.500
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
3.000
3.000
30.000
30.000
30.000
30.000
9.000
9.000
30.000
30.000
42.000
42.000
30.000
30.000
45.000
45.000
45.000
45.000
TARIF
15.000
20.000
50.000
50.000
50.000
20.000
50.000
75.000
50.000
75.000
50.000
15.000
50.000
75.000
40.000
40.000
40.000
10.000
100.000
100.000
30.000
100.000
140.000
100.000
150.000
150.000
E. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
NO
1
2
URAIAN
Kecil
a. Elektrodesikasi lesi < 5 mm
b. Ekstraksi Komedo
c. Kuretase
d. Insisi
e. Biopsi
f. Pemeriksaan BTA Kusta
g. Uji Tusuk (Prick Test)
h. Peeling
i. Uji Tempel (Patch Test)
j. Injeksi Triamcinolon ID
k. Tuberkulin Test
Sedang
a. Elektro Desikasi Sedang
b. Bedah Sayat (Shaving)
c. Kuretase dan Elektrodesikasi
d. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm
e. Ekstirpasi
f. Ekstraksi
g. Elektrodesikasi Lesi Multiple
h. Sirkumsisi
i. Cryosugery
JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
TARIF
36.000
56.000
48.000
36.000
40.000
24.000
76.000
48.000
104.000
32.000
24.000
27.000
42.000
36.000
27.000
30.000
18.000
57.000
36.000
78.000
24.000
18.000
27.000
42.000
36.000
27.000
30.000
18.000
57.000
36.000
78.000
24.000
18.000
90.000
140.000
120.000
90.000
100.000
60.000
190.000
120.000
260.000
80.000
60.000
56.000
60.000
60.000
120.000
160.000
120.000
140.000
140.000
240.000
42.000
45.000
45.000
90.000
120.000
90.000
105.000
105.000
180.000
42.000
45.000
45.000
90.000
120.000
90.000
105.000
105.000
180.000
140.000
150.000
150.000
300.000
400.000
300.000
350.000
350.000
600.000
F. POLIKLINIK PENYAKIT JIWA
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
Pemeriksaaan Surat Keterangan Bebas Narkoba
Pelayanan :
a. Farmatokerapi
b. Psikoterapi
Test Kepribadian MMPI-2
Tindakan : Injeksi
a. Zyprexa 10mg
b. Diazepam
c. Delladryl
d. Halloperidol
JASA
SARANA
7.500
7.500
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
8.750
8.750
8.750
8.750
TARIF
25.000
25.000
6.000
12.000
36.000
7.000
14.000
27.000
7.000
14.000
27.000
20.000
40.000
90.000
130.000
17.500
5.000
22.000
7.500
6.250
2.500
9.000
7.500
6.250
2.500
9.000
145.000
30.000
10.000
40.000
G. POLIKLINIK PARU
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
BAL (Broncho Alvedor Lavage)
Biopsi Bronkus
Biopsi Pleura
Biopsi Trans Torakal
Bronkoskopi
Kumbah Pleura
Mantoux Test
Pleurodesis
Sikatan Bronkus
Spirometri
Torakosentesis
Torakoskopi
TTLB (Trans Thoracal Lung Biopsy)
USG Paru
Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
JASA
SARANA
140.000
140.000
80.000
100.000
180.000
180.000
20.000
100.000
140.000
20.000
180.000
400.000
60.000
30.000
300.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
105.000
105.000
105.000
105.000
60.000
60.000
75.000
75.000
135.000
135.000
135.000
135.000
15.000
15.000
75.000
75.000
105.000
105.000
15.000
15.000
135.000
135.000
300.000
300.000
45.000
45.000
22.500
22.500
225.000
225.000
TARIF
350.000
350.000
200.000
250.000
450.000
450.000
50.000
250.000
350.000
50.000
450.000
1.000.000
150.000
75.000
750.000
H. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
NO
1
2
3
4
5
6
7
I
II
URAIAN
Premedikasi
Extraksi Gigi :
Extraksi Gigi Susu / Chlor Etyl
Extraksi Gigi Susu / Injeksi
Extraksi Gigi dengan Infiltrasi Anastesi
Extraksi Gigi dengan Blok Anastesi
Extraksi Gigi dengan Separasi (dengan bur)
Konservasi / Penambalan Gigi :
Tambalan Sementara
Tambalan Amalgam / Silikat
Tambalan Composit Light Curing
Inlay / onlay
Perawatan Saluran Akar :
Buka atap pulpa dengan injeksi
Buka atap pulpa tanpa injeksi
Preparasi saluran akar
Sterilisasi saluran akar / visite
Pengisian saluran akar
Periodonti :
Scaling / rahang
Kuretase
Dental roentgent
Pemasangan Protesa :
Pretesa lepas sebagian acrilyc 1 gigi / rahang
Tambahan 1 gigi / rahang
Rebasing potesa penuh / rahang
Reparasi protesa sebagian
Mahkota / jacket crown acrilyc
Mahkota / jacket crown porcelain
Protesa penuh / rahang
Bridge acrilyc
JASA
SARANA
4.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.000
3.000
TARIF
10.000
8.000
10.000
12.000
16.000
20.000
6.000
7.500
9.000
12.000
15.000
6.000
7.500
9.000
12.000
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
9.000
14.000
24.000
100.000
3.000
10.500
18.000
75.000
3.000
10.500
18.000
75.000
15.000
35.000
60.000
250.000
10.000
8.000
10.000
9.000
14.000
7.500
6.000
7.500
3.000
10.500
7.500
6.000
7.500
3.000
10.500
25.000
20.000
25.000
15.000
35.000
16.000
10.000
10.000
12.000
7.500
7.500
12.000
7.500
7.500
40.000
25.000
25.000
40.000
20.000
80.000
32.000
60.000
250.000
300.000
180.000
30.000
15.000
60.000
24.000
30.000
125.000
150.000
90.000
30.000
15.000
60.000
24.000
30.000
125.000
150.000
90.000
100.000
50.000
200.000
80.000
120.000
500.000
600.000
360.000
Tindakan Operasi
Sederhana
a. Kontrol dan pembersihan luka
b. Buka jahitan
c. Drainase abses
d. Buka wiring
9.000
9.000
24.000
24.000
3.000
3.000
18.000
18.000
3.000
3.000
18.000
18.000
15.000
15.000
60.000
60.000
Kecil
a. Alveolectomy / Segmen / Rahang
b. Frenectomy / Operculectomi
c. Epulis/fibroma
d. Enuklase Kista Kecil
e. Apecresectie
f. Reposisi luksasi mandibula
g. Gingivektomi
60.000
60.000
60.000
80.000
80.000
80.000
60.000
45.000
45.000
45.000
60.000
60.000
60.000
45.000
45.000
45.000
45.000
60.000
60.000
60.000
45.000
150.000
150.000
150.000
200.000
200.000
200.000
150.000
180.000
180.000
180.000
180.000
180.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
450.000
450.000
450.000
450.000
450.000
III Sedang
a. Odontectomi
b. Marsupialisasi kista
c. Wiring/splinting
d. Rekonstruksi jaringan lunak
e. Reimplantasi gigi avulsi
I. POLIKLINIK MATA
NO
URAIAN
1
a. Pemeriksaan Visus (Refraksi)
b. Slit Lamp Examination
c. Tonometri (Ton, Schiotz / Applanasi)
d. Keratometer / Auto Refraktometer
e. Syniophthopore
f. Funduskopy Direct
g. Ganti Verban
2
a. Funduskopy Indirect
b. Foto Fundus Berwarna
c. USG Mata
d. Jahitan Luka Kecil Palpebra
e. Angkat Jahitan
JASA
SARANA
6.000
6.000
6.000
8.000
6.000
6.000
4.000
10.000
80.000
50.000
40.000
18.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.600
5.400
3.600
5.400
3.600
5.400
4.800
7.200
3.600
5.400
3.600
5.400
2.400
3.600
6.000
48.000
30.000
24.000
11.000
9.000
72.000
45.000
36.000
16.000
TARIF
15.000
15.000
15.000
20.000
15.000
15.000
10.000
25.000
200.000
125.000
100.000
45.000
J. POLIKLINIK NEURO
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Electro Encophalografi (EEG)
Elektromyelografi (EMG)
Trans Cranial Dupler (TCD)
Lumbal Punksi
Funduscopy
JASA ASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
SARANA
80.000
48.000
72.000
80.000
48.000
72.000
100.000
60.000
90.000
80.000
48.000
72.000
36.000
21.600
32.400
TARIF
JASAJASA PELAYANAN
SARANA BERSAMA MEDIS
TARIF
200.000
200.000
250.000
200.000
90.000
K. TARIF REHABILITASI MEDIK
NO
I
URAIAN
Terapi dengan menggunakan Alat Non
Elektrik
1 Latihan Fisik dengan Alat
2 Okupasi Terapi
3 Terapi Wicara
4 Massage / Vibrator
5 Latihan Gerak Aktif dan Pasif Movement
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
II Terapi dengan menggunakan Alat Elektrik
1 Short Wave Diathermi (SWD)
2 Micro Wave Diathermi (MWD)
3 Faradisasi / Galvanisasi Dynatron
4 Traksi Lumbal / Cervical
5 Ultra Sound Terafi (UST)
6 Hydro Terafi
7 Nibulaizer
8 Infra Red / Infraphiil
9 Ultra Violet (UV)
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
15.000
15.000
L. TARIF DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
EKG
USG Upper Abdomen ( Hati, KE, Ginjal, Pankreas,
Limpa, P. Darah )
USG Lower Abdomen
USG Upper + Lower Abdomen
USG Color Doppler
a. Endoscopic Ultra Sound ( EUS )
b. EUS + FNA
Biopsi Hati / Punksi, Aspirasi Abscess Hati / Asites
Endoskopi saluran cerna bagian atas
( Esophago - Gastro - Duodenoskopi ) tanpa biopsi
Endoskopi saluran cerna bagian bawah
Biopsi melalui Endoscopi SC atas
Biopsi melalui Kolonoskopi
Endoscopi saluran cerna dengan Skleroterapi Varises
Esofagus
Endoscopi saluran cerna dengan Ligasi Varises
Esofagus
Endoscopi pengeluaran benda asing
Pengambilan cairan dalam lambung ( lumbal lambung )
Treadmill Test
Eko Kardiografi
Suction
JASA
SARANA
24.000
40.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
18.000
18.000
30.000
30.000
TARIF
60.000
100.000
22.000
60.000
80.000
340.000
400.000
120.000
140.000
16.500
45.000
60.000
255.000
300.000
90.000
105.000
16.500
45.000
60.000
255.000
300.000
90.000
105.000
55.000
150.000
200.000
850.000
1.000.000
300.000
350.000
190.000
176.000
240.000
240.000
142.500
132.000
180.000
180.000
142.500
132.000
180.000
180.000
475.000
440.000
600.000
600.000
250.000
187.500
187.500
625.000
304.000
36.000
100.000
120.000
6.000
228.000
27.000
75.000
90.000
4.500
228.000
27.000
75.000
90.000
4.500
760.000
90.000
250.000
300.000
15.000
M. Lain-lain
I. TARIF PEMULASARAN JENAZAH
NO
1
2
3
4
URAIAN
Perawatan Jenazah
Konservasi (termasuk penyuntikan formalin)
a. s/d 2 hari
b. 3 hari atau lebih
Rekonstruksi Jenazah
Penitipan Jenazah
a. Jenazah dari RS / hari
b. Jenazah dari luar RS / hari
JASA
SARANA
20.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
15.000
15.000
TARIF
50.000
64.000
92.000
68.000
48.000
69.000
51.000
48.000
69.000
51.000
160.000
230.000
170.000
12.000
20.000
9.000
15.000
9.000
15.000
30.000
50.000
II. PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS
NO
1
2
URAIAN
Iuran Wajib/Bulanan
Pemusnahan Sampah Medis / m3
− per meter kubim (m3)
− Per Kg Rp. 20,000
JASA
SARANA
90.000
210.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
60.000
140.000
-
TARIF
150.000
350.000
III.TARIF UNIT TRANSFUSI DARAH
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Whole Blood (WB) per 250 cc/bag
Packet Red Cell
Pencucian Darah (Wash PRC)
Trombosit Concentrate
Fresh Frozen Plasma
Crayo Precipitate
JASA
SARANA
8.000
16.000
12.000
10.000
16.000
16.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
6.000
6.000
4.500
4.500
9.000
9.000
7.500
7.500
4.500
4.500
4.500
4.500
TARIF
20.000
25.000
30.000
25.000
25.000
25.000
Keterangan : Jasa Sarana dalam tarif tersebut di atas belum termasuk biaya service darah (screening test)
sebesar Rp. 120.000, per kantong darah (250 cc)
IV. TARIF HAEMODIALISA
NO
1
2
3
URAIAN
Tindakan Haemodialisa
Pemasangan Cimino
Double Lumen
JASA
SARANA
360.000
1.440.000
1.440.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
120.000
120.000
480.000
480.000
480.000
480.000
JASA
SARANA
6.000
3.600
2.800
6.000
8.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
1500
900
700
1500
2000
-
TARIF
JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
TARIF
600.000
2.400.000
2.400.000
V. TARIF GAS MEDIS
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Oksigen Dewasa / jam
Oksigen Anak / jam
Oksigen Bayi (Perinato) / jam
Oksigen Perinato dengan Head Box / jam
Oksigen dengan Ventilator / jam
7.500
4.500
3.500
7.500
10.000
VI. TARIF FARMASI
NO
1
URAIAN
Harga Obat
110%
15%
125%
A. POLIKLINIK PENYAKIT ANAK
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Pleural Punksi
Lumbal Punksi
Test Mantoux
Tindik
Vaksin / Imunisasi Wajib (PPI)
Vaksin / Imunisasi Anjuran ( Non PPI)
a. Vaksin Hepatitis B
b. Vaksin Hepatitis A
c. Vaksin Varicela
d. Vaksin MMR
e. Vaksin DPaT
f. Vaksin Tifoid
JASA
SARANA
40.000
40.000
20.000
4.000
6.000
111.000
138.000
204.000
60.000
150.000
78.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
30.000
30.000
30.000
30.000
15.000
15.000
3.000
3.000
4.500
4.500
37.000
46.000
68.000
68.000
50.000
26.000
37.000
46.000
68.000
68.000
50.000
26.000
TARIF
100.000
100.000
50.000
10.000
15.000
185.000
230.000
340.000
196.000
250.000
130.000
B. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
URAIAN
Pemeriksaan Ibu Hamil
Vaginal Swab
Pengambilan Paps Smear
VT (Vaginal Touche)
Tamponade
Pasang IUD / Pasang Spiral
Angkat IUD / Buka Spiral
Pasang KB Susuk
Angkat KB Susuk
KB Suntik
Pasang Ring
Angkat Ring
Biopsi Endometrium (Kuret Bertingkat)
Pejahitan luka perineum atau vagina di bawah 5 jahitan
Pejahitan luka perineum atau vagina di atas 5 jahitan
Konrol Post Operasi
Kontrol Pasca Melahirkan
Extirpasi (Polyp cervix, condiloma, myoma geburt kecil)
Cauter Condiloma
KTG
USG Dopler 2 Dimensi (Obgin)
USG Dopler 3 Dimensi (Obgin)
Kolposkopi
Krio Terapi
JASA
SARANA
4.000
8.000
8.000
10.000
6.000
11.000
8.000
14.000
14.000
4.000
14.000
14.000
36.000
8.000
12.000
6.000
6.000
14.000
14.000
12.000
30.000
40.000
30.000
108.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.000
3.000
6.000
6.000
6.000
6.000
7.500
7.500
4.500
4.500
8.250
8.250
6.000
6.000
10.500
10.500
10.500
10.500
3.000
3.000
10.500
10.500
10.500
10.500
27.000
27.000
6.000
6.000
9.000
9.000
4.500
4.500
4.500
4.500
10.500
10.500
10.500
10.500
9.000
9.000
22.500
22.500
30.000
30.000
22.500
22.500
81.000
81.000
TARIF
10.000
20.000
20.000
25.000
15.000
27.500
20.000
35.000
35.000
10.000
35.000
35.000
90.000
20.000
30.000
15.000
15.000
35.000
35.000
30.000
75.000
100.000
75.000
270.000
C. POLIKLINIK BEDAH
NO
URAIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Incisi Kecil
Incisi Sedang
Incisi Besar
Pasang Foley Kateter
Bouginasi
Circumsisi
Ekstirpasi / Eksisi
Angkat Jahitan
Biopsi Surgical pada Jaringan Bawah Kulit
Pembersihan Luka dan Tindakan Hecting < 5 kali
Pemebersihan luka dan Tindakan Hecting 5 s/d 15 kali
Pembersihan luka dan Tindakan Hecting > 15 kali
Pemasangan Gips Extremitas tanpa Reposisi
Ganti Verban Kecil (s/d 15 cm)
Ganti Verban Sedang (16 s/d 50 cm)
Ganti Verban Besar (diatas 50 cm)
Pasang Bidai / Spalk :
- Pendek
- Sedang
- Panjang
18 Nelly Traksi (Pencabutan kuku)
19 Amputasi Jari Kaki / Tangan
20 Pasang Busi Laretra
JASA
SARANA
40.000
55.000
75.000
25.000
25.000
75.000
50.000
7.500
40.000
20.000
45.000
75.000
50.000
15.000
30.000
50.000
12.500
25.000
37.500
45.000
110.000
20.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
20.000
20.000
27.500
27.500
37.500
37.500
12.500
12.500
12.500
12.500
37.500
37.500
25.000
25.000
3.750
3.750
20.000
20.000
10.000
10.000
22.500
22.500
37.500
37.500
25.000
25.000
7.500
7.500
15.000
15.000
25.000
25.000
6.250
12.500
18.750
22.500
55.000
10.000
6.250
12.500
18.750
22.500
55.000
10.000
TARIF
80.000
110.000
150.000
50.000
50.000
150.000
100.000
15.000
80.000
40.000
90.000
150.000
100.000
30.000
60.000
100.000
25.000
50.000
75.000
90.000
220.000
40.000
D. POLI THT
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
URAIAN
Test Berbisik / Penala
Siegel Test
Caustik Tenggorokan
Caustik Hidung
CaustikTelinga
Ekstraksi cerumen
Audiogram
C. Alineum Tenggorokan
C. Alineum Hidung
C. Alineum Telinga dengan lokal anatesis
Kalori Test
Buka Jahitan
Kateter Tuba Eustachius
Parasentase
Swab Nasal
Swab Throat
Swab Telinga
Check-Up THT
Insisi Abses Peritonsili
Insisi Abses Retroauricular
Irigasi / Cuci / Hidung
Nasoendoskopy
Nasoendoskopy + Biopsi
Laringoskopy
Tampon Hidung
Mikroskop Telinga
JASA
SARANA
6.000
8.000
20.000
20.000
20.000
8.000
20.000
30.000
20.000
30.000
20.000
6.000
20.000
30.000
16.000
16.000
16.000
4.000
40.000
40.000
12.000
40.000
56.000
40.000
60.000
60.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
4.500
4.500
6.000
6.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
6.000
6.000
15.000
15.000
22.500
22.500
15.000
15.000
22.500
22.500
15.000
15.000
4.500
4.500
15.000
15.000
22.500
22.500
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
12.000
3.000
3.000
30.000
30.000
30.000
30.000
9.000
9.000
30.000
30.000
42.000
42.000
30.000
30.000
45.000
45.000
45.000
45.000
TARIF
15.000
20.000
50.000
50.000
50.000
20.000
50.000
75.000
50.000
75.000
50.000
15.000
50.000
75.000
40.000
40.000
40.000
10.000
100.000
100.000
30.000
100.000
140.000
100.000
150.000
150.000
E. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
NO
1
2
URAIAN
Kecil
a. Elektrodesikasi lesi < 5 mm
b. Ekstraksi Komedo
c. Kuretase
d. Insisi
e. Biopsi
f. Pemeriksaan BTA Kusta
g. Uji Tusuk (Prick Test)
h. Peeling
i. Uji Tempel (Patch Test)
j. Injeksi Triamcinolon ID
k. Tuberkulin Test
Sedang
a. Elektro Desikasi Sedang
b. Bedah Sayat (Shaving)
c. Kuretase dan Elektrodesikasi
d. Eksisi lesi 5 mm - 2 cm
e. Ekstirpasi
f. Ekstraksi
g. Elektrodesikasi Lesi Multiple
h. Sirkumsisi
i. Cryosugery
JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
TARIF
36.000
56.000
48.000
36.000
40.000
24.000
76.000
48.000
104.000
32.000
24.000
27.000
42.000
36.000
27.000
30.000
18.000
57.000
36.000
78.000
24.000
18.000
27.000
42.000
36.000
27.000
30.000
18.000
57.000
36.000
78.000
24.000
18.000
90.000
140.000
120.000
90.000
100.000
60.000
190.000
120.000
260.000
80.000
60.000
56.000
60.000
60.000
120.000
160.000
120.000
140.000
140.000
240.000
42.000
45.000
45.000
90.000
120.000
90.000
105.000
105.000
180.000
42.000
45.000
45.000
90.000
120.000
90.000
105.000
105.000
180.000
140.000
150.000
150.000
300.000
400.000
300.000
350.000
350.000
600.000
F. POLIKLINIK PENYAKIT JIWA
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Pemeriksaan Kesehatan Jiwa
Pemeriksaaan Surat Keterangan Bebas Narkoba
Pelayanan :
a. Farmatokerapi
b. Psikoterapi
Test Kepribadian MMPI-2
Tindakan : Injeksi
a. Zyprexa 10mg
b. Diazepam
c. Delladryl
d. Halloperidol
JASA
SARANA
7.500
7.500
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
8.750
8.750
8.750
8.750
TARIF
25.000
25.000
6.000
12.000
36.000
7.000
14.000
27.000
7.000
14.000
27.000
20.000
40.000
90.000
130.000
17.500
5.000
22.000
7.500
6.250
2.500
9.000
7.500
6.250
2.500
9.000
145.000
30.000
10.000
40.000
G. POLIKLINIK PARU
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
URAIAN
BAL (Broncho Alvedor Lavage)
Biopsi Bronkus
Biopsi Pleura
Biopsi Trans Torakal
Bronkoskopi
Kumbah Pleura
Mantoux Test
Pleurodesis
Sikatan Bronkus
Spirometri
Torakosentesis
Torakoskopi
TTLB (Trans Thoracal Lung Biopsy)
USG Paru
Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
JASA
SARANA
140.000
140.000
80.000
100.000
180.000
180.000
20.000
100.000
140.000
20.000
180.000
400.000
60.000
30.000
300.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
105.000
105.000
105.000
105.000
60.000
60.000
75.000
75.000
135.000
135.000
135.000
135.000
15.000
15.000
75.000
75.000
105.000
105.000
15.000
15.000
135.000
135.000
300.000
300.000
45.000
45.000
22.500
22.500
225.000
225.000
TARIF
350.000
350.000
200.000
250.000
450.000
450.000
50.000
250.000
350.000
50.000
450.000
1.000.000
150.000
75.000
750.000
H. POLIKLINIK GIGI DAN MULUT
NO
1
2
3
4
5
6
7
I
II
URAIAN
Premedikasi
Extraksi Gigi :
Extraksi Gigi Susu / Chlor Etyl
Extraksi Gigi Susu / Injeksi
Extraksi Gigi dengan Infiltrasi Anastesi
Extraksi Gigi dengan Blok Anastesi
Extraksi Gigi dengan Separasi (dengan bur)
Konservasi / Penambalan Gigi :
Tambalan Sementara
Tambalan Amalgam / Silikat
Tambalan Composit Light Curing
Inlay / onlay
Perawatan Saluran Akar :
Buka atap pulpa dengan injeksi
Buka atap pulpa tanpa injeksi
Preparasi saluran akar
Sterilisasi saluran akar / visite
Pengisian saluran akar
Periodonti :
Scaling / rahang
Kuretase
Dental roentgent
Pemasangan Protesa :
Pretesa lepas sebagian acrilyc 1 gigi / rahang
Tambahan 1 gigi / rahang
Rebasing potesa penuh / rahang
Reparasi protesa sebagian
Mahkota / jacket crown acrilyc
Mahkota / jacket crown porcelain
Protesa penuh / rahang
Bridge acrilyc
JASA
SARANA
4.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.000
3.000
TARIF
10.000
8.000
10.000
12.000
16.000
20.000
6.000
7.500
9.000
12.000
15.000
6.000
7.500
9.000
12.000
15.000
20.000
25.000
30.000
40.000
50.000
9.000
14.000
24.000
100.000
3.000
10.500
18.000
75.000
3.000
10.500
18.000
75.000
15.000
35.000
60.000
250.000
10.000
8.000
10.000
9.000
14.000
7.500
6.000
7.500
3.000
10.500
7.500
6.000
7.500
3.000
10.500
25.000
20.000
25.000
15.000
35.000
16.000
10.000
10.000
12.000
7.500
7.500
12.000
7.500
7.500
40.000
25.000
25.000
40.000
20.000
80.000
32.000
60.000
250.000
300.000
180.000
30.000
15.000
60.000
24.000
30.000
125.000
150.000
90.000
30.000
15.000
60.000
24.000
30.000
125.000
150.000
90.000
100.000
50.000
200.000
80.000
120.000
500.000
600.000
360.000
Tindakan Operasi
Sederhana
a. Kontrol dan pembersihan luka
b. Buka jahitan
c. Drainase abses
d. Buka wiring
9.000
9.000
24.000
24.000
3.000
3.000
18.000
18.000
3.000
3.000
18.000
18.000
15.000
15.000
60.000
60.000
Kecil
a. Alveolectomy / Segmen / Rahang
b. Frenectomy / Operculectomi
c. Epulis/fibroma
d. Enuklase Kista Kecil
e. Apecresectie
f. Reposisi luksasi mandibula
g. Gingivektomi
60.000
60.000
60.000
80.000
80.000
80.000
60.000
45.000
45.000
45.000
60.000
60.000
60.000
45.000
45.000
45.000
45.000
60.000
60.000
60.000
45.000
150.000
150.000
150.000
200.000
200.000
200.000
150.000
180.000
180.000
180.000
180.000
180.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
135.000
450.000
450.000
450.000
450.000
450.000
III Sedang
a. Odontectomi
b. Marsupialisasi kista
c. Wiring/splinting
d. Rekonstruksi jaringan lunak
e. Reimplantasi gigi avulsi
I. POLIKLINIK MATA
NO
URAIAN
1
a. Pemeriksaan Visus (Refraksi)
b. Slit Lamp Examination
c. Tonometri (Ton, Schiotz / Applanasi)
d. Keratometer / Auto Refraktometer
e. Syniophthopore
f. Funduskopy Direct
g. Ganti Verban
2
a. Funduskopy Indirect
b. Foto Fundus Berwarna
c. USG Mata
d. Jahitan Luka Kecil Palpebra
e. Angkat Jahitan
JASA
SARANA
6.000
6.000
6.000
8.000
6.000
6.000
4.000
10.000
80.000
50.000
40.000
18.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
3.600
5.400
3.600
5.400
3.600
5.400
4.800
7.200
3.600
5.400
3.600
5.400
2.400
3.600
6.000
48.000
30.000
24.000
11.000
9.000
72.000
45.000
36.000
16.000
TARIF
15.000
15.000
15.000
20.000
15.000
15.000
10.000
25.000
200.000
125.000
100.000
45.000
J. POLIKLINIK NEURO
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Electro Encophalografi (EEG)
Elektromyelografi (EMG)
Trans Cranial Dupler (TCD)
Lumbal Punksi
Funduscopy
JASA ASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
SARANA
80.000
48.000
72.000
80.000
48.000
72.000
100.000
60.000
90.000
80.000
48.000
72.000
36.000
21.600
32.400
TARIF
JASAJASA PELAYANAN
SARANA BERSAMA MEDIS
TARIF
200.000
200.000
250.000
200.000
90.000
K. TARIF REHABILITASI MEDIK
NO
I
URAIAN
Terapi dengan menggunakan Alat Non
Elektrik
1 Latihan Fisik dengan Alat
2 Okupasi Terapi
3 Terapi Wicara
4 Massage / Vibrator
5 Latihan Gerak Aktif dan Pasif Movement
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
15.000
15.000
15.000
15.000
15.000
II Terapi dengan menggunakan Alat Elektrik
1 Short Wave Diathermi (SWD)
2 Micro Wave Diathermi (MWD)
3 Faradisasi / Galvanisasi Dynatron
4 Traksi Lumbal / Cervical
5 Ultra Sound Terafi (UST)
6 Hydro Terafi
7 Nibulaizer
8 Infra Red / Infraphiil
9 Ultra Violet (UV)
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
6.000
4.500
4.500
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
20.000
15.000
15.000
L. TARIF DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
URAIAN
EKG
USG Upper Abdomen ( Hati, KE, Ginjal, Pankreas,
Limpa, P. Darah )
USG Lower Abdomen
USG Upper + Lower Abdomen
USG Color Doppler
a. Endoscopic Ultra Sound ( EUS )
b. EUS + FNA
Biopsi Hati / Punksi, Aspirasi Abscess Hati / Asites
Endoskopi saluran cerna bagian atas
( Esophago - Gastro - Duodenoskopi ) tanpa biopsi
Endoskopi saluran cerna bagian bawah
Biopsi melalui Endoscopi SC atas
Biopsi melalui Kolonoskopi
Endoscopi saluran cerna dengan Skleroterapi Varises
Esofagus
Endoscopi saluran cerna dengan Ligasi Varises
Esofagus
Endoscopi pengeluaran benda asing
Pengambilan cairan dalam lambung ( lumbal lambung )
Treadmill Test
Eko Kardiografi
Suction
JASA
SARANA
24.000
40.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
18.000
18.000
30.000
30.000
TARIF
60.000
100.000
22.000
60.000
80.000
340.000
400.000
120.000
140.000
16.500
45.000
60.000
255.000
300.000
90.000
105.000
16.500
45.000
60.000
255.000
300.000
90.000
105.000
55.000
150.000
200.000
850.000
1.000.000
300.000
350.000
190.000
176.000
240.000
240.000
142.500
132.000
180.000
180.000
142.500
132.000
180.000
180.000
475.000
440.000
600.000
600.000
250.000
187.500
187.500
625.000
304.000
36.000
100.000
120.000
6.000
228.000
27.000
75.000
90.000
4.500
228.000
27.000
75.000
90.000
4.500
760.000
90.000
250.000
300.000
15.000
M. Lain-lain
I. TARIF PEMULASARAN JENAZAH
NO
1
2
3
4
URAIAN
Perawatan Jenazah
Konservasi (termasuk penyuntikan formalin)
a. s/d 2 hari
b. 3 hari atau lebih
Rekonstruksi Jenazah
Penitipan Jenazah
a. Jenazah dari RS / hari
b. Jenazah dari luar RS / hari
JASA
SARANA
20.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
15.000
15.000
TARIF
50.000
64.000
92.000
68.000
48.000
69.000
51.000
48.000
69.000
51.000
160.000
230.000
170.000
12.000
20.000
9.000
15.000
9.000
15.000
30.000
50.000
II. PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS
NO
1
2
URAIAN
Iuran Wajib/Bulanan
Pemusnahan Sampah Medis / m3
− per meter kubim (m3)
− Per Kg Rp. 20,000
JASA
SARANA
90.000
210.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
60.000
140.000
-
TARIF
150.000
350.000
III.TARIF UNIT TRANSFUSI DARAH
NO
1
2
3
4
5
6
URAIAN
Whole Blood (WB) per 250 cc/bag
Packet Red Cell
Pencucian Darah (Wash PRC)
Trombosit Concentrate
Fresh Frozen Plasma
Crayo Precipitate
JASA
SARANA
8.000
16.000
12.000
10.000
16.000
16.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
6.000
6.000
4.500
4.500
9.000
9.000
7.500
7.500
4.500
4.500
4.500
4.500
TARIF
20.000
25.000
30.000
25.000
25.000
25.000
Keterangan : Jasa Sarana dalam tarif tersebut di atas belum termasuk biaya service darah (screening test)
sebesar Rp. 120.000, per kantong darah (250 cc)
IV. TARIF HAEMODIALISA
NO
1
2
3
URAIAN
Tindakan Haemodialisa
Pemasangan Cimino
Double Lumen
JASA
SARANA
360.000
1.440.000
1.440.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
120.000
120.000
480.000
480.000
480.000
480.000
JASA
SARANA
6.000
3.600
2.800
6.000
8.000
JASA PELAYANAN
BERSAMA
MEDIS
1500
900
700
1500
2000
-
TARIF
JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
TARIF
TARIF
600.000
2.400.000
2.400.000
V. TARIF GAS MEDIS
NO
1
2
3
4
5
URAIAN
Oksigen Dewasa / jam
Oksigen Anak / jam
Oksigen Bayi (Perinato) / jam
Oksigen Perinato dengan Head Box / jam
Oksigen dengan Ventilator / jam
7.500
4.500
3.500
7.500
10.000
VI. TARIF FARMASI
NO
1
URAIAN
Harga Obat
110%
15%
125%