Permohonan dan Pernyataan Produk Jenis Hasil Tembakau TLDDP

KOP SURAT PABRIK
Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Tempat Lain Dalam
Daerah Pabean ke KPBPB Batam

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam
di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil
Tembakau dari Tempat Lain Dalam Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I.
Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama
:
2. Jabatan

:
3. Nomor Telp
:
II.
1.
2.
3.
4.
5.

Legalitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Ijin Usaha BP
Nomor TDP
Nomor SIUP
:
Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai

III.
1.

2.
3.
4.
5.

Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari TLDDP
Jenis Barang
: Terlampir
Pos Tarif
: Terlampir
Jumlah
: Terlampir
Pelabuhan Asal
: Terlampir
Pelabuhan Tujuan
: Terlampir

IV.

: PT/CV/PR

:
:
:

Data Distributor di KPBPB Batam

1. Nama Perusahaan
2. Nomor Izin usaha BP Batam
3. Alamat Perusahaan

:
:
:

Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.
Batam, Tanggal
STEMPE
L

Nama

Jabatan

Tembusan : Anggota 5/Deputi Bidang Pelayanan Umum

KOP SURAT PABRIK
SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .....................................................................................

Jabatan

: .............................................................................

Perusahaan

: ...................................................................................

Alamat Perusahaan : ...............................................................................
Sehubungan dengan permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari
Tempat
Lain
Dalam
Daerah
Pabean
ke
KPBPB
Batam
Nomor. .............................................. tanggal …………..... yang diajukan kepada
Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota Produk Jenis Hasil Tembakau serta dokumen
lampiran
persyaratan
lainnya,
di
mohon
PT/CV/PR. ...................................................... ke KPBPB Batam adalah benar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. PT/CV/PR.....................................................................
menjamin
bahwa
Permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau tersebut hanya untuk
kebutuhan dan didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan
Bebas Batam dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas Batam”.
Apabila PT/CV/PR....................................................... melanggar salah satu atau
keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau
pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di
: Batam
Pada
tanggal : ........................................
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
Nama Lengkap
Jabatan