Permohonan dan Pernyataan Produk Jenis Hasil Tembakau LDP

KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Luar Daerah Pabean
ke KPBPB Batam

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam
di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil
Tembakau dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I.
Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama
:
2. Jabatan

:
3. Nomor Telp
:
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Legalitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Ijin Usaha BP
Nomor TDP
Nomor SIUP
Nomor API
Nomor NIK
Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai

III.
1.
2.
3.
4.
5.

Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari LDP
Jenis Barang
: Terlampir
Pos Tarif
: Terlampir
Jumlah
: Terlampir
Pelabuhan Asal
: Terlampir
Pelabuhan Tujuan
: Terlampir

: PT/CV
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.

Batam, Tanggal
STEMPEL

Nama
Jabatan

Tembusan : Anggota 5/Deputi Bidang Pelayanan Umum

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .....................................................................................

Jabatan

: .............................................................................

Perusahaan

: ...................................................................................

Alamat Perusahaan : ...............................................................................
Sehubungan dengan permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari Luar
Daerah Pabean ke KPBPB Batam Nomor. .............................................. tanggal
…………..... yang diajukan kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya
menyatakan bahwa :

1. Dokumen permohonan untuk kuota Produk Jenis Hasil Tembakau serta dokumen
lampiran
persyaratan
lainnya,
di
mohon
PT/CV. ...................................................... ke KPBPB Batam adalah benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV..................................................................... menjamin bahwa Permohonan
kuota Produk Jenis Hasil Tembakau tersebut hanya untuk kebutuhan dan
didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam
dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas” sesuai Peraturan Menteri
Keuangan No.47/PMK.04/2012 tanggal 20 Maret 2012.
Apabila PT/CV....................................................... melanggar salah satu atau
keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau
pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di

: Batam
Pada
tanggal : ........................................
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000

KOP SURAT
Nama Lengkap
Jabatan