Permohonan dan Pernyataan Mikol TLDDP

KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Kuota Mikol dari Tempat Lain Dalam Daerah Pabean
ke KPBPB Batam

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam
di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Minuman
Beralkohol dari Tempat Lain Dalam Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I.
Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama
:
2. Jabatan

:
3. Nomor Telp
:
II.
1.
2.
3.
4.
5.

Legalitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Ijin Usaha BP
Nomor TDP
Nomor SIUP-MB
Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai

III.
1.
2.

3.
4.
5.

Permohonan Kuota Minuman Beralkohol dari TLDDP
Jenis Barang
: Terlampir
Pos Tarif
: Terlampir
Jumlah
: Terlampir
Pelabuhan Asal
: Terlampir
Pelabuhan Tujuan
: Terlampir

IV.

: PT/CV/PR.
:

:
:
:

Data Distributor di KPBPB Batam

1. Nama Perusahaan
2. Nomor Izin usaha BP Batam
3. Alamat Perusahaan

:
:
:

Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.
Batam, Tanggal
STEMPE
L

Nama

Jabatan

Tembusan : Anggota 5/Deputi Bidang Pelayanan Umum

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .....................................................................................

Jabatan

: .............................................................................

Perusahaan

: ...................................................................................

Alamat Perusahaan : ...............................................................................
Sehubungan dengan permohonan kuota minuman beralkohol dari Tempat Lain
Dalam Daerah Pabean ke KPBPB Batam Nomor. ..............................................
tanggal …………..... yang diajukan kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini
Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota minuman beralkohol serta dokumen lampiran
persyaratan lainnya, di mohon PT/CV/PR. ...................................................... ke
KPBPB Batam adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV/PR.....................................................................
menjamin
bahwa
Permohonan kuota minuman beralkohol tersebut hanya untuk kebutuhan dan
didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam
dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas Batam”.
Apabila PT/CV....................................................... melanggar salah satu atau
keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau
pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Batam
Pada
tanggal : ........................................
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
Nama Lengkap
Jabatan