Permohonan dan Pernyataan Produk Jenis Hasil Tembakau Batam

KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari
KPBPB Batam

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam
di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil
Tembakau dari KPBPB Batam.
I.
Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama
:
2. Jabatan

:
3. Nomor Telp
:
II.
1.
2.
3.
4.
5.

Legalitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Ijin Usaha BP
Nomor TDP
Nomor SIUP
:
Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai

III.
1.

2.
3.
4.
5.

Permohonan Kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari KPBPB Batam
Jenis Barang
: Terlampir
Pos Tarif
: Terlampir
Jumlah
: Terlampir
Pelabuhan Asal
: Terlampir
Pelabuhan Tujuan
: Terlampir

: PT/CV/
:
:

:

Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.

Batam, Tanggal
STEMPE
L

Nama
Jabatan

Tembusan : Anggota 5/Deputi Bidang Pelayanan Umum

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: .....................................................................................

Jabatan

: .............................................................................

Perusahaan

: ...................................................................................

Alamat Perusahaan : ...............................................................................
Sehubungan dengan permohonan kuota Produk Jenis Hasil Tembakau dari
KPBPB Batam Nomor. .............................................. tanggal …………..... yang
diajukan kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota Produk Jenis Hasil Tembakau serta dokumen
lampiran persyaratan lainnya, di mohon PT/CV. _____________adalah benar
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV..................................................................... menjamin bahwa Permohonan
kuota Produk Jenis Hasil Tembakau tersebut hanya untuk kebutuhan dan
didistribusikan di Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam

dan telah tertera tulisan “Khusus Kawasan Bebas” sesuai Peraturan Menteri
Keuangan No.47/PMK.04/2012 tanggal 20 Maret 2012.
Apabila PT/CV....................................................... melanggar salah satu atau
keduanya, maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau
pencabutan ijin-ijin atas nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Batam
Pada
tanggal : ........................................
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
Nama Lengkap
Jabatan