Permohonan dan Pernyataan Mikol LDP

KOP SURAT
Nomor
Lampiran
Hal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Kuota Mikol dari Luar Daerah Pabean
ke KPBPB Batam

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengusahaan Batam
di _
Tempat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Kuota Minuman
Beralkohol dari Luar Daerah Pabean ke KPBPB Batam.
I.
Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama
:
2. Jabatan

:
3. Nomor Telp
:
II.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Legalitas Perusahaan
Nama Perusahaan
Nomor Ijin Usaha BP
Nomor API-P
Nomor TDP
Nomor NIK
Nomor SIUP-MB
Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai

III.
1.
2.
3.
4.
5.

Permohonan Kuota Minuman Beralkohol dari LDP
Jenis Barang
: Terlampir
Pos Tarif
: Terlampir
Jumlah
: Terlampir
Pelabuhan Asal
: Terlampir
Pelabuhan Tujuan
: Terlampir

: PT.
:
:
:
:
:
:

Demikian Surat Permohonan ini kami buat sesuai dengan data-data yang kami miliki.

Batam, Tanggal
STEMPEL

Nama
Jabatan

Tembusan : Anggota 5/Deputi Bidang Pelayanan Umum

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN

No :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
....

: ...............................................................................................................

Jabatan
: ...............................................................................................................
....
Perusahaan
: ...............................................................................................................
....
Alamat Perusahaan
: ...................................................................................................................
Sehubungan dengan permohonan kuota minuman beralkohol dari Luar Daerah Pabean
ke KPBPB Batam Nomor. .............................................. tanggal …………..... yang diajukan
kepada Badan Pengusahaan Batam, dengan ini Saya menyatakan bahwa :
1. Dokumen permohonan untuk kuota minuman beralkohol serta dokumen lampiran
persyaratan lainnya, di mohon PT/CV. ...................................................... ke KPBPB

Batam adalah benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. PT/CV..................................................................... menjamin bahwa Permohonan kuota
minuman beralkohol tersebut hanya untuk kebutuhan dan didistribusikan di Kawasan
Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam dan telah tertera tulisan “Khusus
Kawasan Bebas” sesuai Peraturan Menteri Keuangan No.47/PMK.04/2012 tanggal 20
Maret 2012.
Apabila PT/CV....................................................... melanggar salah satu atau keduanya,
maka Saya bersedia menerima sanksi berupa pembekuan atau pencabutan ijin-ijin atas
nama perusahaan Saya yang dikeluarkan oleh BP Batam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di
: Batam
Pada
tanggal : ........................................
Yang membuat pernyataan
Meterai 6000
Nama Lengkap
Jabatan