Formulir Pengajuan Beasiswa Ekonomi

DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS PERTAMINA
FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA EKONOMI
UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN AKADEMIK .......... /...........
Petunjuk: Isi lengkap formulir dengan HURUF KAPITAL dan PULPEN BIRU (bukan spidol)
DATA DIRI
Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Nomor Ujian
Pilihan Program Studi
Asal SMA
Tahun Lulus
Rata-rata nilai raport
(pengetahuan)
Riwayat penyakit yang
pernah diderita
Alamat rumah
(sesuai KTP)
Alamat Domisili

(jika berbeda dengan KTP)
Nomor telepon rumah
Nomor Ponsel
Email
DATA KELUARGA
Nama orang yang membiayai
Nama Ayah
Alamat Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan Ayah setiap bulan
(pilih salah satu dengan
memberi tanda √)

UP-SPMI/FR065/R00

:
:
:

:
:
:
:
:

__________________________________
__________________________________
__________________________________
L /P

__________________________________
_______________ / _________________
__________________________________
__________________________________
Sem.1:
Sem.3:
Sem.5:
:
Sem.2:

Sem.4:

Pas foto hitam putih
6 bulan terakhir
(3 cm x 4 cm)

: _____________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

____________________________ Kode Pos ______________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
:
____________________________________________________
:

฀ Kurang dari Rp 1.000.000
฀ Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000
฀ Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000

฀ Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
฀ Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
฀ Lebih dari Rp 5.000.000

DIREKTORAT AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS PERTAMINA
Nama Ibu
Alamat Ibu
Pendidikan Ibu

Pekerjaan
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan Ibu setiap
bulan (pilih salah satu
dengan memberi tanda √)
Jumlah tanggungan orang
tua (saudara kandung usia
kurang dari 21 tahun)
Riwayat penyakit orang tua

: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
____________________________ Kode Pos _________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
:

฀ Kurang dari Rp 1.000.000
฀ Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000

฀ Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000

฀ Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
฀ Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
฀ Lebih dari Rp 5.000.000

: _______________________________________________________

: Ayah: ______________________________________________________
Ibu: ________________________________________________________

DATA WALI (jika ada)
Nama Wali
Hubungan dengan wali
Alamat wali
Pendidikan wali
Pekerjaan
(tulis dengan spesifik)
Pendapatan wali setiap
bulan (pilih salah satu

dengan memberi tanda √)
Jumlah tanggungan wali

: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
฀ Kurang dari Rp 1.000.000

: ฀ Rp 1.000.001 – Rp 2.000.000
฀ Rp 2.000.001 – Rp 3.000.000

฀ Rp 3.000.001 – Rp 4.000.000
฀ Rp 4.000.001 – Rp 5.000.000
฀ Lebih dari Rp 5.000.000

: _______________________________________________________

DATA KEPEMILIKAN HARTA
Jumlah rumah
: _______________________________________________________
Daya listrik rumah
: _______________VA
Jumlah Mobil
: _______________________________________________________
Jumlah Motor
: _______________________________________________________
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pengajuan Beasiswa Ekonomi
Universitas Pertamina tahun akademik 2017/2018 ini benar adanya. Apabila ditemukan
ketidaksesuaian antara data dalam formulir ini dan dokumen kelengkapan dengan konidsi
sesungguhnya, saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh panitia seleksi beasiswa
Universitas Pertamina.
……………, ……………………… 20…

Materai Rp 6.000

(________________________________)

UP-SPMI/FR065/R00