Asuhan keperawatan dengan selulitis docx
Asuhan keperawatan dengan selulitis
BAB II
TUJUAN TEORITIS
A. Pengertian
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi, yang umumnya dianggap
sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi
dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini
terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik sebagai berikut :
Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.
Mengenai pembuluh limfe permukaan.
Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.
B.
Etiologi
Penyakit Selulitis disebabkan oleh :
Infeksi bakteri dan jamur :
Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus.
Pada bayi yang terkena penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus grup B.
Infeksi dari jamur, tapi infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang Aeromonas Hydrophila.
S. Pneumoniae ( Pneumococcus ).
Penyebab lain :
Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
Kulit kering.
Eksim.
Kulit yang terbakar atau melepuh.
Diabetes.
Obesitas atau kegemukan.
Pembekakan yang kronis pada kaki.
Penyalahgunaan obat-obat terlarang.
Menurunnyaa daya tahan tubuh.
Cacar air.
Malnutris.
Gagal ginjal
C.
Patofisiologi
1. Proses perjalan penyakit
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi streptokokus dan staphylococcus
aureus melalui barier epidermal yang rusak menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan yang lebih
dalam dan menyebar secara sistemik yang menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang
merupakan respon dari tubuh sehingga muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
2. Manifestasi Klinis
Infeksi paling sering ditemukan:
-
Kerusakan kulit akibat cedera ringan
-
Luka terbuka di kulit
-
Infeksi jamur diantara jari-jari kaki.
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.
Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat.
Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas.
Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil.
Gejala lainnya adalah:
-
Demam
-
Sakit kepala
-
Nyeri otot
-
Tidak enak badan
-
Malaise
-
Edema
Lesi
f. Komplikasi
-
Berupa ganggren
-
Mentastasis
-
Abses
-
Sebsis yang berat
Tes diagnostik
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis
membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit.
Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
BUN level.
Creatinine level.
Culture darah
D. Penatalaksaan medis
Tindakan Keperawatan
Mandiri
Jika terjadi luka :
1) Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air.
2) Oleskan antibiotik.
3) Tutupi luka dengan perban.
4) Sering-sering mengganti perban tersebut.
5) Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi.
Jika kulit masih normal :
1) Lembabkan kulit secara teratur.
2) Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati.
3) Lindungi tangan dan kaki.
4) Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superfisial.
Kolaborasi
Berikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).
Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral ( ditelan ).
Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik.
E.
Pengkajian keperawatan
Identitas
Nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan,
pekerjaan, alamat.
Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise.
Riwayat penyakit dahulu
Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini,
adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat.
Riwayat penyakit sekarang
Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarn merah, terasa lembut, bengkak,
hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit kulit lainnya.
Keadaan emosi psikologi
Pasien tampak tenang,dan emosional stabil.
Keadaan social ekonomi
Biasanya menyerang pada social ekonomi yang sederhana.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
TD
: Menurun (< 120/80 mmHg).
Nadi : Turun (< 90).
Suhu : Meningkat (> 37,50).
RR
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Jantung
: Normal.
: Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak.
: Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+).
: Tidak ada pernafasan cuping.
: Kebersihan, tidak pucat.
: Tidak ada serumen.
: Tidak ada pembesaran kelenjar.
: Denyut jantung meningkat.
Ekstremitas
: Adakah luka pada ekstremitas.
Integumen
: Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang
kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang
mengelupas (peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan
(vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
F.
Diagnosa keperawatan
Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik
Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit.
Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan
Kecemasan b/d ancaman biologis
kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d kurang
informasi
G. Perencanaan keperawatan
Dx. Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Tujuan : Klien menyatakan nyeri berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Skala nyeri stabil (0-3)
-
Menunjukkan nyeri hilang/terkontrol
-
Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpatisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan
-
Mengikuti program farmakologis yang dianjurkan
Intervensi :
Kaji skala nyeri (0-10), karakteristik nyeri, dan lokasi nyeri.
R/ membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan kefektifan program
Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman dan tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
R/ untuk membatasi nyeri.
Berikan masase yang lembut.
R/ meningkatkan relaksasi/mengurangi ketegangan otot.
Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik,
biofeedback, visualisasi, pedoman imajinasi, hipnotis diri, dan pengendalian napas.
R/ meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi
Beri obat sebelum aktivitas/latihan yang direncanakan sesuai petunjuk
R/ meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot/spasme, memudahkan untuk ikut serta dalam
terapi.
Berikan es atau kompres dingin jika diperlukan
R/ rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama periode akut.
Berikan asetilsalisilat (aspirin)
R/ ASA bekerja sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan
meningkatkan mobilitas.
Dx. Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik
Tujuan : klien menunujukkan penurunan suhu tubuh setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
TTV dalam batas normal
-
TD : 120/80 mmHg
-
N : 87 x/menit
-
S : 37’c
-
RR : 12 – 20 x/menit
-
Tidak terjadi demam
-
Intake–output seimbang
Intervensi :
Observasi suhu tubuh tekanan darah, frekuensi permapasan dan denyut nadi
R/ menunjukkan status sirkulasi tubuh
Monitor intake dan output setiap 8 jam
R/ menunjukkan status hidrasi
Anjurkan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi
R/ mengganti cairan tubuh yang hilang akibat dari peningkatan laju metabolisme tubuh
Pertahankan ventilasi udara yang cukup di ruangan
Berikan kompres hangat
R/ membantu menurunkan suhu tubuh
Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
R/ memberikan rasa nyaman dan mempercepat proses penurunan suhu tubuh
Anjurkan klien untuk bedrest total
R/ aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga suhu semakin meningkat.
Kolaborasi
Pertahankan cairan IV sesuai program
R/ mendukung dan memperbesar volume sirkulasi, terutama jika masukan oral tidak adekuat
Berikan terapi antipiretik sesuai anjuran dokter
R/ membantu mengurangi demam dan respon hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan
takkasat mata
Dx. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit
Tujuan : klien menunjukkan tidak terjadi infeksi setelah dilakukan asuhan keperawatan.
KH :
-
Tidak terdapat tanda – tanda infeksi (kalor, rubor, tumor, dolor)
-
TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36-37’5°C
RR : 18-20 x/menit
-
Leukosit dalam batas normal
Intervensi
Kaji adanya tanda – tanda infeksi.
R/ melihat perkembangan dari terapi yang telah diberikan.
Kaji tanda – tanda vital.
R/ menunjukkan sirkulasi tubuh.
Rawat luka klien dengan prinsif aseptik.
R/ mengurangi resiko kontaminasi silang.
Anjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan diri.
R/ menurunkan resiko infeksi.
Anjurkan klien untuk tidak menekan daerah luka.
R/ luka yang tertekan akan menyebabkan aliran darah ke luka berkurang sehingga luka akan semakin
parah.
ajarkan pasien dan keluarga tanda gejala infeksi
R/ untuk mencegah hal – hal yang dapat mengancam infeksi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat betadine.
R/antimikrobial spektrum luas tetapi nyeri pada pemakaiaannya,dapat menyebabkan asidosis metabolik/
peningkatan absorpsi iodin, dan merusak jaringan rapuh.
Berikan Silver nitrat sesuai anjuran dokter.
R/ efektif untuk melawan staphylococcus aureus, Escheria coli, dan Pseudomonas aeroginosa, tetapi
mempunyai penetrasi jaringan buruk, nyeri, dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
Dx. Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan
Tujuan : klien menunjukkan perbaikan integritas kulit setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Menunjukkan regenerasi jaringan
-
Mencapai penyembuhan tepat pada waktunya
Intervensi :
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/ memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang
sirkulasi pada area luka infeksi.
Tinggikan area infeksi bila mungkin/tepat.
R/ menurunkan pembengkakan.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan
R/ gerakan jaringan area infeksi dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
R/ membantu proses penyembuhan
Kecemasan b/d ancaman biologis
Tujuan : kecemasan berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Menyatakan kecemasan berkurang
Mengekspresikan sikap positif dan mengerti tentang kondisinya, pemeriksaan diagnostik dan
prosedur pengobatan
-
Memperlihatkan ekspresi wajah yang tenang
Intervensi
Mengkaji tanda – tanda vital.
R/ cemas dan stres meningkatkan TD.
Menganjurkan batas kunjungan keluarga klien.
R/ menghindari terpajan infeksi lebih lanjut.
Memberikan ketenangan dan kenyamanan
R/ meningkatkan periode istirahat dan membantu dalam proses perawatan.
Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur.
R/ dengan beristirahat akan membuat klien lebih rileks sehingga membantu dalam proses
penyembuhan.
Kolaborasi
Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi contoh halopurinol (haldol) atau lorezepam (ativan)
R/ obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara psikis dan lokus
interna kontrol ditingkatkan.
Dx. kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d kurang
informasi
Tujuan : klien menunjukkan pemahamannya setelah dilakukan asuhan keperawatan.
KH :
-
Menunjukkan pemahaman tentang penyakit dan pengobatan serta pencegahan.
-
Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mulai perubahan gaya hidup yang perlu dan berpartisipasi dalam upaya rehabilitasi sebagian
kemampuan individu.
-
Mendemonstrasikan dan meberikan penjelasan tentang penyakitnya.
Intervensi
Diskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah,bekerja, dan aktifitas normal.
R/ pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang.
Kaji ulang perawatan luka bakar graft kulit dan luka.
R/ meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.
Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk penguanaan pakaian penekan yang tepat bila
mengunakan.
R/ meningkarkan pertunbuhan kulit kembali yang optimal
Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein klori/ protein.
R/ nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.
Beritau pasien / orang terdekat tentang kelelahan,kebosanan,emosi labil,masalah pengambilan
keputusan.
R/ memberikan pandangan terhadap beberapa masalah pasien/ orang terdekat dapat menambah/
membantu mereka menjadi waspada bahwa bantuan/ pertolongan tersedia bila perlu.
Tekankan perlunya/ pentingnya mengevaluasi perawatan/rehabilitasi.
R/ dukungan jangaka panjang dengan evaluasi ulang kontinu dan perubahan terapi dibutuh untuk
mencapai penyembuhan optimal.
H. Pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan atau keperawatan adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dan
dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip
dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektik, tehnik komunikasi
terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Dalam melakukan
tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independent, dependent, interdependent.
Tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang telah dilakukan oleh perawat
tanpa petunjuk dan perintahdokter atau tenaga kesehatan lainnya, dependent adalah tindakan yang
sehubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, dan interdependent adalah tindakan
keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus perawat punya
dalam melakukan tindakan keperawatan yaitu kognitif, dan sikap psikomotor.
I.
Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah intelektual untuk melengkapi proses keperawatanyang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi
pada tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi,
atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses adalah
yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan evaluasi hasil adalah
evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang
ada pada tujuan.
BAB II
TUJUAN TEORITIS
A. Pengertian
Selulitis merupakan inflamasi jaringan subkutan dimana proses inflamasi, yang umumnya dianggap
sebagai penyebab adalah bakteri S.aureus dan atau Streptococcus ( Arif Muttaqin, hal 68, 2011 ).
Selulitis merupakan suatu penyebaran infeksi bakteri ke dalam kulit dan jaringan di bawah kulit. Infeksi
dapat segera menyebar dan dapat masuk ke dalam pembuluh getah bening dan aliran darah. Jika hal ini
terjadi, infeksi bisa menyebar ke seluruh tubuh.
Selulitis merupakan infeksi pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dengan karakteristik sebagai berikut :
Peradangan supuratif sampai di jaringan subkutis.
Mengenai pembuluh limfe permukaan.
Plak eritematus, batas tidak jelas dan cepat meluas.
B.
Etiologi
Penyakit Selulitis disebabkan oleh :
Infeksi bakteri dan jamur :
Disebabkan oleh Streptococcus grup A dan Staphylococcus aureus.
Pada bayi yang terkena penyakit ini disebabkan oleh Streptococcus grup B.
Infeksi dari jamur, tapi infeksi yang diakibatkan jamur termasuk jarang Aeromonas Hydrophila.
S. Pneumoniae ( Pneumococcus ).
Penyebab lain :
Gigitan binatang, serangga, atau bahkan gigitan manusia.
Kulit kering.
Eksim.
Kulit yang terbakar atau melepuh.
Diabetes.
Obesitas atau kegemukan.
Pembekakan yang kronis pada kaki.
Penyalahgunaan obat-obat terlarang.
Menurunnyaa daya tahan tubuh.
Cacar air.
Malnutris.
Gagal ginjal
C.
Patofisiologi
1. Proses perjalan penyakit
Invasi bakteri masuk melalui trauma, luka, gigitan serangga berinvasi streptokokus dan staphylococcus
aureus melalui barier epidermal yang rusak menyerang kulit dan subkutan, masuk ke jaringan yang lebih
dalam dan menyebar secara sistemik yang menyebabkan terjadinya reaksi infeksi/inflamasi yang
merupakan respon dari tubuh sehingga muncul nyeri, pembengkakan kulit, lesi kemerahan dan demam.
2. Manifestasi Klinis
Infeksi paling sering ditemukan:
-
Kerusakan kulit akibat cedera ringan
-
Luka terbuka di kulit
-
Infeksi jamur diantara jari-jari kaki.
Selulitis menyebabkan kemerahan atau peradangan yang terlokalisasi.
Kulit tampak merah, bengkak, licin disertai nyeri tekan dan teraba hangat.
Ruam kulit muncul secara tiba-tiba dan memiliki batas yang tegas.
Bisa disertai memar dan lepuhan-lepuhan kecil.
Gejala lainnya adalah:
-
Demam
-
Sakit kepala
-
Nyeri otot
-
Tidak enak badan
-
Malaise
-
Edema
Lesi
f. Komplikasi
-
Berupa ganggren
-
Mentastasis
-
Abses
-
Sebsis yang berat
Tes diagnostik
Jika sudah mengalami gejala seperti adanya tanda systemic, maka untuk melakukan diagnosis
membutuhkan penegakan diagnosis tersebut dengan melakukan pemeriksaan lab seperti :
Complete blood count, menunjukkan kenaikan jumlah leukosit dan rata-rata sedimentasi eritrosit.
Sehingga mengindikasikan adanya infeksi bakteri.
BUN level.
Creatinine level.
Culture darah
D. Penatalaksaan medis
Tindakan Keperawatan
Mandiri
Jika terjadi luka :
1) Bersihkan luka setiap hari dengan sabun dan air.
2) Oleskan antibiotik.
3) Tutupi luka dengan perban.
4) Sering-sering mengganti perban tersebut.
5) Perhatikan jika ada tanda-tanda infeksi.
Jika kulit masih normal :
1) Lembabkan kulit secara teratur.
2) Potong kuku jari tangan dan kaki secara hati-hati.
3) Lindungi tangan dan kaki.
4) Rawat secara tepat infeksi kulit pada bagian superfisial.
Kolaborasi
Berikan penicillin atau obat sejenis penicillin (misalnya cloxacillin).
Jika infeksinya ringan, diberikan sediaan per-oral ( ditelan ).
Biasanya sebelum diberikan sediaan per-oral, terlebih dahulu diberikan suntikan antibiotik.
E.
Pengkajian keperawatan
Identitas
Nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang digunakan,
pekerjaan, alamat.
Riwayat penyakit
Keluhan utama
Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise.
Riwayat penyakit dahulu
Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini,
adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat.
Riwayat penyakit sekarang
Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarn merah, terasa lembut, bengkak,
hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap.
Riwayat penyakit keluarga
Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit kulit lainnya.
Keadaan emosi psikologi
Pasien tampak tenang,dan emosional stabil.
Keadaan social ekonomi
Biasanya menyerang pada social ekonomi yang sederhana.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
TD
: Menurun (< 120/80 mmHg).
Nadi : Turun (< 90).
Suhu : Meningkat (> 37,50).
RR
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Jantung
: Normal.
: Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak.
: Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+).
: Tidak ada pernafasan cuping.
: Kebersihan, tidak pucat.
: Tidak ada serumen.
: Tidak ada pembesaran kelenjar.
: Denyut jantung meningkat.
Ekstremitas
: Adakah luka pada ekstremitas.
Integumen
: Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang
kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang
mengelupas (peau d’orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan
(vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah.
F.
Diagnosa keperawatan
Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik
Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit.
Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan
Kecemasan b/d ancaman biologis
kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d kurang
informasi
G. Perencanaan keperawatan
Dx. Nyeri b/d respon inflamasi lokal jaringan subkutan
Tujuan : Klien menyatakan nyeri berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Skala nyeri stabil (0-3)
-
Menunjukkan nyeri hilang/terkontrol
-
Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpatisipasi dalam aktivitas sesuai kemampuan
-
Mengikuti program farmakologis yang dianjurkan
Intervensi :
Kaji skala nyeri (0-10), karakteristik nyeri, dan lokasi nyeri.
R/ membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan kefektifan program
Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman dan tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.
R/ untuk membatasi nyeri.
Berikan masase yang lembut.
R/ meningkatkan relaksasi/mengurangi ketegangan otot.
Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi progresif, sentuhan terapeutik,
biofeedback, visualisasi, pedoman imajinasi, hipnotis diri, dan pengendalian napas.
R/ meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol, dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.
Kolaborasi
Beri obat sebelum aktivitas/latihan yang direncanakan sesuai petunjuk
R/ meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot/spasme, memudahkan untuk ikut serta dalam
terapi.
Berikan es atau kompres dingin jika diperlukan
R/ rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama periode akut.
Berikan asetilsalisilat (aspirin)
R/ ASA bekerja sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan dan
meningkatkan mobilitas.
Dx. Hipertermi b/d proses infeksi/inflamasi sistemik
Tujuan : klien menunujukkan penurunan suhu tubuh setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
TTV dalam batas normal
-
TD : 120/80 mmHg
-
N : 87 x/menit
-
S : 37’c
-
RR : 12 – 20 x/menit
-
Tidak terjadi demam
-
Intake–output seimbang
Intervensi :
Observasi suhu tubuh tekanan darah, frekuensi permapasan dan denyut nadi
R/ menunjukkan status sirkulasi tubuh
Monitor intake dan output setiap 8 jam
R/ menunjukkan status hidrasi
Anjurkan banyak minum bila tidak ada kontraindikasi
R/ mengganti cairan tubuh yang hilang akibat dari peningkatan laju metabolisme tubuh
Pertahankan ventilasi udara yang cukup di ruangan
Berikan kompres hangat
R/ membantu menurunkan suhu tubuh
Gunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
R/ memberikan rasa nyaman dan mempercepat proses penurunan suhu tubuh
Anjurkan klien untuk bedrest total
R/ aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga suhu semakin meningkat.
Kolaborasi
Pertahankan cairan IV sesuai program
R/ mendukung dan memperbesar volume sirkulasi, terutama jika masukan oral tidak adekuat
Berikan terapi antipiretik sesuai anjuran dokter
R/ membantu mengurangi demam dan respon hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan
takkasat mata
Dx. Resiko tinggi terjadinya infeksi b/d adanya luka pada kulit
Tujuan : klien menunjukkan tidak terjadi infeksi setelah dilakukan asuhan keperawatan.
KH :
-
Tidak terdapat tanda – tanda infeksi (kalor, rubor, tumor, dolor)
-
TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36-37’5°C
RR : 18-20 x/menit
-
Leukosit dalam batas normal
Intervensi
Kaji adanya tanda – tanda infeksi.
R/ melihat perkembangan dari terapi yang telah diberikan.
Kaji tanda – tanda vital.
R/ menunjukkan sirkulasi tubuh.
Rawat luka klien dengan prinsif aseptik.
R/ mengurangi resiko kontaminasi silang.
Anjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan diri.
R/ menurunkan resiko infeksi.
Anjurkan klien untuk tidak menekan daerah luka.
R/ luka yang tertekan akan menyebabkan aliran darah ke luka berkurang sehingga luka akan semakin
parah.
ajarkan pasien dan keluarga tanda gejala infeksi
R/ untuk mencegah hal – hal yang dapat mengancam infeksi.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat betadine.
R/antimikrobial spektrum luas tetapi nyeri pada pemakaiaannya,dapat menyebabkan asidosis metabolik/
peningkatan absorpsi iodin, dan merusak jaringan rapuh.
Berikan Silver nitrat sesuai anjuran dokter.
R/ efektif untuk melawan staphylococcus aureus, Escheria coli, dan Pseudomonas aeroginosa, tetapi
mempunyai penetrasi jaringan buruk, nyeri, dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
Dx. Kerusakan integritas jaringan b/d adanya lesi kemerahan
Tujuan : klien menunjukkan perbaikan integritas kulit setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Menunjukkan regenerasi jaringan
-
Mencapai penyembuhan tepat pada waktunya
Intervensi :
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
R/ memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang
sirkulasi pada area luka infeksi.
Tinggikan area infeksi bila mungkin/tepat.
R/ menurunkan pembengkakan.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan
R/ gerakan jaringan area infeksi dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
R/ membantu proses penyembuhan
Kecemasan b/d ancaman biologis
Tujuan : kecemasan berkurang setelah dilakukan asuhan keperawatan
KH :
-
Menyatakan kecemasan berkurang
Mengekspresikan sikap positif dan mengerti tentang kondisinya, pemeriksaan diagnostik dan
prosedur pengobatan
-
Memperlihatkan ekspresi wajah yang tenang
Intervensi
Mengkaji tanda – tanda vital.
R/ cemas dan stres meningkatkan TD.
Menganjurkan batas kunjungan keluarga klien.
R/ menghindari terpajan infeksi lebih lanjut.
Memberikan ketenangan dan kenyamanan
R/ meningkatkan periode istirahat dan membantu dalam proses perawatan.
Menganjurkan klien untuk istirahat dan tidur.
R/ dengan beristirahat akan membuat klien lebih rileks sehingga membantu dalam proses
penyembuhan.
Kolaborasi
Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi contoh halopurinol (haldol) atau lorezepam (ativan)
R/ obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara psikis dan lokus
interna kontrol ditingkatkan.
Dx. kurang pengetahuan [tentang prognosis penyakit dan pengobatan serta pencegahan] b/d kurang
informasi
Tujuan : klien menunjukkan pemahamannya setelah dilakukan asuhan keperawatan.
KH :
-
Menunjukkan pemahaman tentang penyakit dan pengobatan serta pencegahan.
-
Berpartisipasi dalam proses belajar.
Mulai perubahan gaya hidup yang perlu dan berpartisipasi dalam upaya rehabilitasi sebagian
kemampuan individu.
-
Mendemonstrasikan dan meberikan penjelasan tentang penyakitnya.
Intervensi
Diskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah,bekerja, dan aktifitas normal.
R/ pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang.
Kaji ulang perawatan luka bakar graft kulit dan luka.
R/ meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang dan meningkatkan kemandirian.
Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk penguanaan pakaian penekan yang tepat bila
mengunakan.
R/ meningkarkan pertunbuhan kulit kembali yang optimal
Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein klori/ protein.
R/ nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan.
Beritau pasien / orang terdekat tentang kelelahan,kebosanan,emosi labil,masalah pengambilan
keputusan.
R/ memberikan pandangan terhadap beberapa masalah pasien/ orang terdekat dapat menambah/
membantu mereka menjadi waspada bahwa bantuan/ pertolongan tersedia bila perlu.
Tekankan perlunya/ pentingnya mengevaluasi perawatan/rehabilitasi.
R/ dukungan jangaka panjang dengan evaluasi ulang kontinu dan perubahan terapi dibutuh untuk
mencapai penyembuhan optimal.
H. Pelaksanaan keperawatan
Pelaksanaan atau keperawatan adalah pemberian tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dan
dicatat dalam pencatatan keperawatan agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip
dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektik, tehnik komunikasi
terapeutik serta penjelasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien. Dalam melakukan
tindakan keperawatan menggunakan tiga tahap yaitu independent, dependent, interdependent.
Tindakan keperawatan secara independent adalah suatu tindakan yang telah dilakukan oleh perawat
tanpa petunjuk dan perintahdokter atau tenaga kesehatan lainnya, dependent adalah tindakan yang
sehubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis, dan interdependent adalah tindakan
keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya, misalnya tenaga sosial, ahli gizi dan dokter, keterampilan yang harus perawat punya
dalam melakukan tindakan keperawatan yaitu kognitif, dan sikap psikomotor.
I.
Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah intelektual untuk melengkapi proses keperawatanyang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai kemungkinan terjadi
pada tahap evaluasi adalah masalah dapat diatasi masalah teratasi sebagian, masalah belum teratasi,
atau timbul masalah yang baru. Evaluasi dilakukan yaitu evaluasi proses dan hasil. Evaluasi proses adalah
yang dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan. Sedangkan evaluasi hasil adalah
evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara keseluruhan sesuai dengan waktu yang
ada pada tujuan.