Pola Kuman Pada Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Eksaserbasi Akut di RSUP H. Adam Malik dan RS. Pirnga di Medan

LAMPIRAN 1
LEMBAR PEMERIKSAAN PENELITIAN
Nama

:

Umur

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

No telepon

:

No RM

:

Jenis Kelamin

: 1. Laki – laki

2. Perempuan
Tinggi badan

:

cm

Berat badan

:

kg

Keluhan yang sering dirasakan

:

Tekanan Darah

:

mmHg

Respiratory Rate

:

x/i

Lama menderita PPOK

:

tahun

Pemakaian obat bronkodilator sehari-hari:
-

Antikolinergik

-

Beta2Agonis

-

Xantin

-

Kombinasi SABA + Antikolinergik

49
Universitas Sumatera Utara

-

Kombinasi LABA + Kortikosteroid

Riwayat merokok

:
1. Tidak pernah
2. Sudah berhenti …. Tahun
3. Masih merokok
4. Perokok pasif

Lama merokok

: ……….. tahun

Jumlah batang per hari

: ………… batang/hari

Indeks Brinksman

:

Riwayat penyakit paru lainnya

:

Hasil penilaian spirometri

:

Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2014
Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0.70
GOLD 1:

Ringan

VEP1≥80% prediksi

GOLD 2:

Sedang

50% ≤ VEP1