Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status Gizi Anak Usia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun Medan Tahun 2015

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Rio Siahaan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/ tanggal lahir

: Pematangsiantar/ 23 Juni 1995

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jalan SM Raja Perumahan Oma Deli, Medan

No Handphone

: 082167467009

Email

: rio_hs18@yahoo.co.id

Riwayat Pendidikan

:

1.

TK Bintang Timur Pematangsiantar

1999-2000

2.

SD Budi Mulia 2 Pematangsiantar

2000-2006

3.

SMP Budi Mulia Pematangsiantar

2006-2009

4.

SMA Budi Mulia Pematangsiantar

2009-2012

5.

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

2012-sekarang

Riwayat Pelatihan

:

1.

Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012

Riwayat Organisasi

:

1.

Anggota LO SRF FK USU 2015

Lampiran 2

Lembar Penjelasan Kepada Calon Responden Penelitian

Dengan hormat,

Saya Rio Siahaan, NIM 120100181 adalah mahasiswa fakultas kedokteran

Universitas Sumatera Utara angkatan 2012. Saya bermaksud melakukan penelitian

mengenai "Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status

Gizi Anak Usia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan

Amaliun Medan Tahun 2015". Responden penelitian akan diberikan kuesioner

yang berisi 12 pertanyaan tentang pengetahuan, 12 pertanyaan tentang sikap, dan

14 pertanyaan tentang tindakan gizi. Selanjutnya, responden akan saya ukur tinggi

badan dengan menggunakan microtoise dan berat badannya menggunakan

timbangan injak masing-masing dua kali pada saat pengambilan data. Responden

diminta kesediaannya untuk mengisi kuesioner dengan sebenar-benarnya dan

melakukan pengukuran tinggi dan berat badannya. Segala informasi pribadi

responden sebagai partisipan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan bagi

kepentingan penelitian ini. Jika ada hal yang kurang dipahami, responden dapat

bertanya langsung atau dapat menghubungi peneliti ke nomor 082167467009.

Setelah responden membaca dan memahami maksud dari penelitian ini, saya

mohon untuk mengisi lembar persetujuan.

Hormat Saya,

Lampiran 3

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Responden

(Informed Consent)

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti dan mengerti tentang peran saya dalam

penelitian ini, saya bersedia untuk ikut serta sebagai responden/ partisipan dalam

penelitian ini secara sadar dan tanpa unsur paksaan.

Nama

:

Umur

:

Medan,

Oktober 2015

Pengasuh Anak Panti

Responden,

Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

"Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Gizi Terhadap Status Gizi

Anak Usia 12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah

Jalan Amaliun Medan Tahun 2015"

A. Data Pribadi

Nama

:

Umur

:

Tanggal Lahir

:

Pendidikan

:

Kelas

:

Sumber Informasi terkait gizi :

ITEM

PENGUKURAN

Pertama

Kedua

Tinggi Badan*

Berat Badan*

IMT*

B. PENGETAHUAN GIZI

Berilah tanda silang (x) pada salah satu jawaban yang tepat.

1. Manakah yang tidak termasuk ke dalam tumpeng gizi seimbang?

a. Konsumsi makanan beragam

b. Membiasakan perilaku hidup bersih

c. Melakukan aktivitas fisik

d. Konsumsi sayuran saja

2. Menurut anda, apakah makanan 4 sehat 5 sempurna?

a. Nasi + ikan + sayur + buah + susu

b. Nasi + ikan + sayur + buah

c. Nasi + ikan + sayur

d. Nasi + ikan

3. Bagaimana frekuensi makan yang baik?

a. 3x makan besar dan 2-3x selingan

b. 3x makan besar tanpa selingan

c. 3x makan besar dan cemilan sesuai keinginan

d. 3x makan besar dan 1x selingan

4. Manakah yang termasuk dalam sumber energi?

a. Karbohidrat, protein, lemak

b. Vitamin

c. Mineral

d. Kalori

5. Manakah di bawah ini yang termasuk bahan pangan sumber karbohidrat?

a. Nasi, roti, gandum, dan mie

b. Nasi, tempe, tahu, daging

c. Nasi, wortel, tomat, daging

d. Nasi, ikan, daging, tempe

6. Makanan apakah yang termasuk sumber protein?

a. Kacang-kacangan, bayam, kentang

d. Kacang-kacangan, roti, jagung

7. Apakah yang merupakan sumber makanan tinggi lemak?

a. Mentimun

b. Es krim

c. Ikan teri

d. Tempe

8. Apakah keuntungan dari serat?

a. Melancarkan buang air besar

b. Membuat kita merasa lapar

c. Menyebabkan sering buang air besar

d. Meningkatkan berat badan

9. Bagaimanakah konsumsi air putih yang paling baik?

a. 5 liter/ hari atau sama dengan 20 - 25 gelas sehari

b. 2 liter/ hari atau sama dengan 8 - 10 gelas sehari

c. 500 mililiter/ hari

d. Jika haus saja

10. Apakah vitamin yang larut dalam lemak?

a. A dan B

b. B dan C

c. A, D, E, dan K

d. A, B, C, D, E, dan K

11. Manakah sumber tinggi kalsium pada makanan?

a. Nasi

b. Pepaya

c. Ubi

d. Susu

12. Apakah akibat kekurangan asupan garam beryodium?

a. Sakit maag

b. Diare

c. Obesitas

d. Gondok

C. SIKAP TENTANG ASUPAN ZAT GIZI

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda inginkan.

Keterangan : SS (Sangat Setuju), S (Setuju), TT (Tidak Tahu), TS (Tidak

Setuju), STS (Sangat Tidak Setuju).

No.

PERTANYAAN

SS

S

TT

TS

STS

1.

Menurut saya, semakin saya dewasa kebutuhan

energi saya semakin meningkat.

2.

Menurut saya, memperhatikan pola makan

penting untuk menjaga kesehatan.

3.

Menurut saya, makan harus 3 kali sehari dan 2

kali selingan.

4.

Menurut saya, makanan harus aman dan bersih

dari kotoran.

5.

Menurut saya, konsumsi buah-buahan dapat

membantu untuk menurunkan berat badan.

6.

Menurut saya, beraktivitas dapat membantu

menjaga kesehatan saya.

7.

Saya lebih menyukai makanan cepat saji.

8.

Menurut saya, makanan sumber karbohidrat

adalah daging sapi.

9.

Menurut saya, beraktivitas membuat saya lelah.

10. Bila saya lupa sarapan, saya akan makan dua

porsi makan siang.

11. Menurut saya, susu tidak perlu untuk orang

gemuk.

12. Menurut saya, makan malam sebaiknya dua

porsi untuk menghindari rasa lapar pada malam

hari.

D. TINDAKAN GIZI

Berilah tanda centang (√) pada jawaban yang anda inginkan.

No.

Pertanyaan

Ya

Tidak

1.

Saya makan nasi tiga kali sehari

2.

Saya makan tahu tempe dalam seminggu

3.

Saya makan ikan dalam seminggu

4.

Saya mendapat sinar matahari pagi hari sejenak dalam seminggu

5.

Saya mengkonsumsi kacang-kacangan dalam seminggu

6.

Setiap hari saya makan buah-buahan

7.

Saya makan sayur sehari

8.

Saya minum susu dalam seminggu

9.

Saya minum air putih delapan gelas sehari

10. Saya selalu makan pagi dalam seminggu

HASIL OUTPUT DATA INDUK PENELITIAN

STATISTIK SPSS

Karakteristik Responden:

Umur Responden

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 13 12 34.3 34.3 34.3

14 6 17.1 17.1 51.4

15 7 20.0 20.0 71.4

16 3 8.6 8.6 80.0

17 5 14.3 14.3 94.3

18 2 5.7 5.7 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pertanyaan Pengetahuan Gizi:

Pengetahuan Gizi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid kurang 27 77.1 77.1 77.1

cukup 8 22.9 22.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 22 62.9 62.9 62.9

1 13 37.1 37.1 100.0

Pengetahuan 2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 3 8.6 8.6 8.6

1 32 91.4 91.4 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 22 62.9 62.9 62.9

1 13 37.1 37.1 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 18 51.4 51.4 51.4

1 17 48.6 48.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 20 57.1 57.1 57.1

1 15 42.9 42.9 100.0

Pengetahuan 6

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 26 74.3 74.3 74.3

1 9 25.7 25.7 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 7

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 20 57.1 57.1 57.1

1 15 42.9 42.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 8

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 19 54.3 54.3 54.3

1 16 45.7 45.7 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 9

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 11 31.4 31.4 31.4

1 24 68.6 68.6 100.0

Pengetahuan 10

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 25 71.4 71.4 71.4

1 10 28.6 28.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 11

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 11 31.4 31.4 31.4

1 24 68.6 68.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pengetahuan 12

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 21 60.0 60.0 60.0

1 14 40.0 40.0 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pernyataan Sikap Gizi:

Sikap Gizi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid kurang 2 5.7 5.7 5.7

baik 33 94.3 94.3 100.0

Sikap 1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 3 1 2.9 2.9 2.9

4 13 37.1 37.1 40.0

5 21 60.0 60.0 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 4 10 28.6 28.6 28.6

5 25 71.4 71.4 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2 4 11.4 11.4 11.4

3 2 5.7 5.7 17.1

4 12 34.3 34.3 51.4

5 17 48.6 48.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 4 6 17.1 17.1 17.1

5 29 82.9 82.9 100.0

Sikap 5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 1 2.9 2.9 2.9

2 3 8.6 8.6 11.4

3 9 25.7 25.7 37.1

4 14 40.0 40.0 77.1

5 8 22.9 22.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 6

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 2 1 2.9 2.9 2.9

3 3 8.6 8.6 11.4

4 16 45.7 45.7 57.1

5 15 42.9 42.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 7

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 10 28.6 28.6 28.6

2 7 20.0 20.0 48.6

3 6 17.1 17.1 65.7

4 7 20.0 20.0 85.7

5 5 14.3 14.3 100.0

Sikap 8

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 3 8.6 8.6 8.6

2 11 31.4 31.4 40.0

3 10 28.6 28.6 68.6

4 8 22.9 22.9 91.4

5 3 8.6 8.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 9

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 5 14.3 14.3 14.3

2 8 22.9 22.9 37.1

3 8 22.9 22.9 60.0

4 12 34.3 34.3 94.3

5 2 5.7 5.7 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 10

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 3 8.6 8.6 8.6

2 8 22.9 22.9 31.4

3 6 17.1 17.1 48.6

Sikap 11

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 4 11.4 11.4 11.4

2 7 20.0 20.0 31.4

3 5 14.3 14.3 45.7

4 10 28.6 28.6 74.3

5 9 25.7 25.7 100.0

Total 35 100.0 100.0

Sikap 12

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 1 1 2.9 2.9 2.9

2 8 22.9 22.9 25.7

3 7 20.0 20.0 45.7

4 8 22.9 22.9 68.6

5 11 31.4 31.4 100.0

Total 35 100.0 100.0

Pernyataan Tindakan Gizi:

Tindakan total

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid kurang 25 71.4 71.4 71.4

baik 10 28.6 28.6 100.0

Tindakan 1

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 1 2.9 2.9 2.9

1 34 97.1 97.1 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 2

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 13 37.1 37.1 37.1

1 22 62.9 62.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 3

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 9 25.7 25.7 25.7

1 26 74.3 74.3 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 4

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 10 28.6 28.6 28.6

Tindakan 5

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 18 51.4 51.4 51.4

1 17 48.6 48.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 6

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 22 62.9 62.9 62.9

1 13 37.1 37.1 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 7

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 15 42.9 42.9 42.9

1 20 57.1 57.1 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 8

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 12 34.3 34.3 34.3

1 23 65.7 65.7 100.0

Tindakan 9

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 13 37.1 37.1 37.1

1 22 62.9 62.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Tindakan 10

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid 0 8 22.9 22.9 22.9

1 27 77.1 77.1 100.0

Total 35 100.0 100.0

Status Gizi :

Status Gizi Anak

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid KURUS 3 8.6 8.6 8.6

NORMAL 32 91.4 91.4 100.0

Pengetahuan Gizi dengan Status Gizi :

Pengetahuan Gizi * Status Gizi Anak Crosstabulation

Status Gizi Anak

Total KURUS NORMAL

Pengetahuan Gizi kurang Count 2 25 27

% within Pengetahuan Gizi 7.4% 92.6% 100.0% % within Status Gizi Anak 66.7% 78.1% 77.1%

% of Total 5.7% 71.4% 77.1%

cukup Count 1 7 8

% within Pengetahuan Gizi 12.5% 87.5% 100.0% % within Status Gizi Anak 33.3% 21.9% 22.9%

% of Total 2.9% 20.0% 22.9%

Total Count 3 32 35

% within Pengetahuan Gizi 8.6% 91.4% 100.0% % within Status Gizi Anak 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 8.6% 91.4% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .204a 1 .651

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .188 1 .664

Fisher's Exact Test .553 .553

Linear-by-Linear Association .198 1 .656 N of Valid Cases 35

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .69. b. Computed only for a 2x2 table

Sikap Gizi dengan Status Gizi :

Sikap Gizi * Status Gizi Anak Crosstabulation

Status Gizi Anak

Total KURUS NORMAL

Sikap Gizi kurang Count 0 2 2

% within Sikap Gizi .0% 100.0% 100.0% % within Status Gizi Anak .0% 6.3% 5.7%

% of Total .0% 5.7% 5.7%

baik Count 3 30 33

% within Sikap Gizi 9.1% 90.9% 100.0% % within Status Gizi Anak 100.0% 93.8% 94.3%

% of Total 8.6% 85.7% 94.3%

Total Count 3 32 35

% within Sikap Gizi 8.6% 91.4% 100.0% % within Status Gizi Anak 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 8.6% 91.4% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square .199a 1 .656

Continuity Correctionb .000 1 1.000

Likelihood Ratio .370 1 .543

Fisher's Exact Test 1.000 .834

Linear-by-Linear Association .193 1 .660 N of Valid Cases 35

a. 3 cells (75.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .17. b. Computed only for a 2x2 table

Tindakan Gizi dengan Status Gizi :

Tindakan total * Status Gizi Crosstabulation

Status Gizi

Total Kurus Normal

Tindakan total kurang Count 3 22 25

% within Tindakan total 12.0% 88.0% 100.0% % within Status Gizi 100.0% 68.8% 71.4%

% of Total 8.6% 62.9% 71.4%

baik Count 0 10 10

% within Tindakan total .0% 100.0% 100.0% % within Status Gizi .0% 31.3% 28.6%

% of Total .0% 28.6% 28.6%

Total Count 3 32 35

% within Tindakan total 8.6% 91.4% 100.0% % within Status Gizi 100.0% 100.0% 100.0%

% of Total 8.6% 91.4% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 1.313a 1 .252

Continuity Correctionb .228 1 .633

Likelihood Ratio 2.129 1 .145

Fisher's Exact Test .542 .351

N of Valid Cases 35

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is .86. b. Computed only for a 2x2 table

-LAMPIRAN

SURAT

KETERANGAN

VALIDASI

Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

:

Nama

:

Dr.

dr.

Dina Keumala

Sari,

M.Gizi,

Sp.GK

}IIIP

:

l9?3I22l20A3nZAA1

Jabatan

:

Dosen

Pengajar

Ilmu Gizi FK

USU

Dosen

Pembimbing

Penelitian

Sebagai

:

Validator

menyatakan bahwa instrumen

penelitian

yang disusun oleh:

Nama

:

Rio

Siahaan

NIM

:

120100181

Program Studi

:

Pendidikan

Dokter

Fakultas

:KedokteranUSU

Judul

KTI

:

Hubungan

Pengetahuan,

Sikap, dan

Tindakan

Gizi

Terhadap

Status

Gizi

Anak

Usia

12-18 Tahun

di

Panti

Asuhan

Putera

Muhammadiyah

Jalan

Amaliun

Medan Tahun 2015

telah

diberikan

validasi

_{konten {content}

validity)

untuk

kelayakan

pemakaian

di

lapangan.

Medan,

Nopember2015

Validator,

Dr.

dr.

DinaKeumala

Sari,

M.Gizi,

Sp.GK

:.\

i:i;ii;i.i r 1:iq:ri+:rj:tF.i;i,:::;iii,,,irt{

-ffiffi

*nffiffi,#

&ff;

?str:

*Sfl**rSS$*

_;

Sfitffi Fmg:

$96{

E+nail:

kom

ie

ie$

lrft

us

u@valuoo. com

:':}

r&R$d?$ffJ*i$

:ffi*,frsl

s?*{

TslsrANG

PELAKSAIYAAF{

PENELITIA}I{ BIDANG

Iffi

SEHATAR'

:*t4fKCIMBT

_/FK

USU#S*5

Y**g

bw{rnda

t#rgffi

d,i

balm}r

lai"

Ksue

Ksanid

Btik

funwlitis*'*idmg

Kwehsttri

Ffiltslts$

Kdakterffi

t}*dver*.it** $ums*e*s

l.]tffiao sste*s*.t

$i*dl*xwlt*lt.F{trM:*snr{

&*

gm$l*i**

u*rdan

p*aeiit*an

y*ng

beli{iduh

"Hubungan

Pengetahuano

$lkap,

dan

Tindakan Gizi Terhadap

Statns

Gizi

Anak

lJsia

1l-18 Tahnn di

PantlAsuhan

Putera Muhammadiyah

.Ialnn

Amaliun Medan Tahun 2015'

Yq{lg

menggu**an

$ia}it*$ia

er*biek

pe*litian

***rgnn

kem*a

Pelaksa{r#Pqflx.tiri

Utwn$

Ric

Siahaan

D*ri {*sti{t$i

: Fskarl*Es

Kcdckfsml* t}*{-t

naps

disea$ci pelskss**€rray& *star*ratidak bertentangnn dengan kflidab neummberg cods dan

deftlarasi helsinki.

*#edffto

4

$sptarrber

lSlS

Uaiversi,ffi

$un*asep.*

il{affi

:& *i,

I :.'.

\*/rE+$---f-.,

frof.di.

SttompK**irnsfl"

$pf$.,

S$JF&)

ffi

Ii

I

I

\

T{EM

IXIIT'

1ITIITN

P'E}

I

D

I

I]IIIA

}I

D A_N

I(trB

IID

AYAA}T

U

NTftrRSlIl

IAS

SIll\'IA

iI'trRA

UTrtRt\

FAXITLTA,S

KSDOK1ERAN

Jalan

dr.

T.

Mansur No.

5 Kampus

USU

Medan 20155

Telp. (061)

8211045,8210551i

Farx.

(061) 8216264, e-mail: dean.med@usu.ac.id

ffiGEffiI

No,lc46nrNs.z.t.1/sPBi2o1s

Lamp

:

-Hal

:

Izin

Penelitaian

Kepada

Yth:

Panti Asuhan Putera

Muhanrmadiyah

Jl.Amaliun Medan

di

Tempat

Medan, Z?September

201 5

Dengan

hormat,

berkenaan dengan kegiatem

Karya

Tulis.Ilmiah

(KTI)

Mahasiswa

Fakultas

Kedokteran

USU

Angk

atan 2ClZ, maka

kami mohon

kepada ivlahasiswa tersebut

di

barvah

ini

:

Nama

:

RIO

SIllIlrAN

NIM

:120100181

ruDUL

:

Hubunglan Pengetahuan, Sikap dan

Tindakan

Gizi

Terhadap Status

Gizi

Anak

tlsia

12-18 Tahun

di

Panti Asuhan Putera

Muhammadiyah

Jalan

Amaliun l'{edan

Tatrun 2015

Dapat cliberi

izin

Penelitian

di

institusi

yang

Bapakllbu Pimpin,

dalam rangka pengumpulan

data

unttik

pentrlisan

I(TI

te;rsebut.

Dentikian

Atas bantuan rlan perhatian mr:ngenai

hal

ini

kami

ucapkau

terima

kasih.

n

D.'ljiptl,

SpA(K)

I crtt [ruslttt:

-

l)r":rt irrr.:t:ltl

I

PANTI

ASUTTAN

PIJTNKA MUTIAMMADIYATT

MAJ

LIS

KESEFIATAN

DAN

KE$EJAHTERAAN

MASYARAKAT

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MEDAN

KOTA

Alamat

:

'1,

_Asrama

I

_{: Jalan Amaliun Gg. Umanat No. 5 Medan}

_-

20215

Telp.

(061)

7364481

2.

Asrama

ll

: Jalan Tuba

lV

No, 42 Medan

Telp. (061)

7353723

email

:

rafri_papmm@yahoo.com

facebook

:

PantiAsuhan.Muhammadiyah

twitter

:

@Pantipapmm

Blogspot

: wwwpapmc.blogspot.com

SURATXEIEBAITGAII,

Nomor

: 09911V.5-AU I KET _I F l2OL5

pimpinan Panti

Asuhan Putera Muhammadiyah Cabang

Medan

Kelurahan Kotamatsum

ll,

Kecamatan Medan Area Provinsi Sumatera Utara, dengan

menerangkan

bahwa :

No. Narna

ilnt

1. Rio Siahaan 120100181

Berdasarkan

Surat

Bapak

Pembantu Dekan

I

Fakukas

Kedokteran Universitas Sumatera

Utara

Medan

(USU)

Nomor

:

1096/UN.5.2.1.1/SPB|2O!5 tanggal

22

September 2015

prihal

lzin

Penelitian,

maka nama tersebut diatas

telah

melaksanakan Penelitian

di

Panti Asuhan Putera Muhammadiyah

Cabang

Medan.

Demikianlah

surat

keterangan

ini

diperbuat

dengan sebenarnya

untuk dapat

dipergunakan

seperlunya.

Nashrunn minallah

wa

_fathun

qoriib.

Was s

ulamu'

alaikum

wr.w

b.

Medan,

14

Desember 2015

LAsuhan Putera

Medan

3*'

-LAMPIRAN

SURAT

KETERANGAN

VALIDASI

Yang bertanda tangan di bawah

ini

:

Nama

: Dr. dr. Dina Keumala Sari,

M.Gizi,

Sp.GK

}IIIP

:

l9?3I22l20A3nZAA1

Jabatan

: Dosen Pengajar

Ilmu Gizi FK

USU Dosen Pembimbing Penelitian

Sebagai

:

Validator

menyatakan bahwa instrumen penelitian yang disusun oleh:

Nama

:

Rio

Siahaan

NIM

:

120100181

Program Studi : Pendidikan

Dokter

Fakultas

:KedokteranUSU

Judul

KTI

:

Hubungan

Pengetahuan,

Sikap, dan

Tindakan

Gizi

Terhadap

Status

Gizi

Anak

Usia

12-18 Tahun

di

Panti

Asuhan

Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun Medan Tahun 2015

telah

diberikan

validasi

_{konten {content}

validity)

untuk

kelayakan pemakaian

di

lapangan.

Medan,

Nopember2015

Validator,

Dr.

dr.

DinaKeumala

Sari,

M.Gizi,

Sp.GK }*IIP. I 973 I 2212003

l2200t

:.\

i:i;ii;i.i r 1:iq:ri+:rj:tF.i;i,:::;iii,,,irt{

-ffiffi

*nffiffi,#

&ff;

?str:

*Sfl**rSS$*

_;

Sfitffi Fmg:

$96{

E+nail:

kom ie ie$

lrft

us

u@valuoo. com

:':}

r&R$d?$ffJ*i$

:ffi*,frsl

s?*{

TslsrANG

PELAKSAIYAAF{

PENELITIA}I{ BIDANG

Iffi

SEHATAR' :*t4fKCIMBT

_/FK

USU#S*5

Y**g

bw{rnda

t#rgffi

d,i balm}r

lai"

Ksue

Ksanid

Btik

funwlitis*'*idmg

Kwehsttri

Ffiltslts$

Kdakterffi

t}*dver*.it** $ums*e*s l.]tffiao sste*s*.t

$i*dl*xwlt*lt.F{trM:*snr{

&*

gm$l*i**

u*rdan p*aeiit*an y*ng beli{iduh

"Hubungan

Pengetahuano

$lkap,

dan

Tindakan Gizi Terhadap

Statns

Gizi

Anak

lJsia

1l-18 Tahnn di

PantlAsuhan

Putera Muhammadiyah

.Ialnn

Amaliun Medan Tahun 2015'

Yq{lg

menggu**an

$ia}it*$ia

er*biek

pe*litian

***rgnn

kem*a

Pelaksa{r#Pqflx.tiri

Utwn$

Ric

Siahaan

D*ri {*sti{t$i

: Fskarl*Es

Kcdckfsml* t}*{-t

naps

disea$ci pelskss**€rray& *star*ratidak bertentangnn dengan kflidab neummberg cods dan deftlarasi helsinki.

*#edffto

4

$sptarrber

lSlS

Uaiversi,ffi $un*asep.*

il{affi

:& *i,

I :.'.

\*/rE+$---f-.,

frof.di.

SttompK**irnsfl"

$pf$.,

S$JF&)

:li;.'i.,lt,1i;.,.r,'i l:-f .i',i :.1.r#;

ffi

Ii

I

I

\

T{EM

IXIIT'

1ITIITN

P'E}

I D

I

I]IIIA

}I

D A_N

I(trB

IID

AYAA}T

U

NTftrRSlIl

IAS

SIll\'IA

iI'trRA

UTrtRt\

FAXITLTA,S

KSDOK1ERAN

Jalan

dr.

T.

Mansur No.

5 Kampus

USU

Medan 20155

Telp. (061)

8211045,8210551i

Farx.

(061) 8216264, e-mail: dean.med@usu.ac.id

ffiGEffiI

No,lc46nrNs.z.t.1/sPBi2o1s

Lamp

:

-Hal

:

Izin

Penelitaian Kepada

Yth:

Panti Asuhan Putera Muhanrmadiyah Jl.Amaliun Medan

di Tempat

Medan, Z?September 201 5

Dengan hormat, berkenaan dengan kegiatem Karya

Tulis.Ilmiah

(KTI)

Mahasiswa Fakultas Kedokteran

USU

Angk atan 2ClZ, maka kami mohon kepada ivlahasiswa tersebut

di

barvah

ini

:

Nama

: RIO

SIllIlrAN

NIM

:120100181

ruDUL

: Hubunglan Pengetahuan, Sikap dan Tindakan

Gizi

Terhadap Status

Gizi

Anak

tlsia

12-18 Tahun di Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Jalan Amaliun l'{edan Tatrun 2015

Dapat cliberi izin Penelitian

di

institusi yang Bapakllbu Pimpin, dalam rangka pengumpulan data unttik pentrlisan

I(TI

te;rsebut.

Dentikian Atas bantuan rlan perhatian mr:ngenai hal

ini

kami ucapkau terima kasih.

n

D.'ljiptl,

SpA(K)

I crtt [ruslttt:

-

l)r":rt irrr.:t:ltl

r98r

r

I

t

002

I

PANTI

ASUTTAN

PIJTNKA MUTIAMMADIYATT

MAJ

LIS

KESEFIATAN

DAN

KE$EJAHTERAAN

MASYARAKAT

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH MEDAN

KOTA

Alamat

:

'1, _Asrama

I

_{: Jalan Amaliun Gg. Umanat No. 5 Medan}

_-

20215 Telp. (061) 7364481

2.

Asrama

ll

: Jalan Tuba lV No, 42 Medan Telp. (061) 7353723

email

:

rafri_papmm@yahoo.com

facebook

:

PantiAsuhan.Muhammadiyah

twitter

:

@Pantipapmm

Blogspot

: wwwpapmc.blogspot.com

SURATXEIEBAITGAII,

Nomor : 09911V.5-AU I KET _I F l2OL5

pimpinan Panti Asuhan Putera Muhammadiyah Cabang Medan Kelurahan Kotamatsum ll,

Kecamatan Medan Area Provinsi Sumatera Utara, dengan menerangkan bahwa :

No. Narna

ilnt

1. Rio Siahaan 120100181

Berdasarkan Surat Bapak Pembantu Dekan

I

Fakukas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Medan (USU) Nomor

:

1096/UN.5.2.1.1/SPB|2O!5 tanggal 22 September 2015 prihal lzin Penelitian,

maka nama tersebut diatas telah melaksanakan Penelitian

di

Panti Asuhan Putera Muhammadiyah

Cabang Medan.

Demikianlah surat keterangan

ini

diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Nashrunn minallah

wa

_fathun

qoriib. Was s ulamu'

alaikum

wr.w b.

Medan, 14 Desember 2015 LAsuhan Putera

Medan

3*'

rgi

I

#f