LPSE Mahkamah Agung RI Undangan

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA
PADA PENGADILAN NEGERI BUNTOK
TAHUN ANGGARAN 2013
Jl . Pelita Raya No. 20 Buntok, Kabupaten Barito Selatan, 73711
TELEPON : 0525- 21155 fax.0525- 21686
W ebsite : www.pn- buntok.go.id
E- mail : pn_buntok@yahoo.co.id

Buntok, 30 Juli 2013
Nomor
Lampir an
Per ihal

09/ Pan.Pel/ RUM.DIN.KET.ULANG/ PNBTK/ VII/ 2013
(dua) lembar
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
CV. MULTI UTAMA Pusat Buntok
Di
Buntok

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penaw ar an dan Dokumen
Administr asi Kualifikasi, ber sama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar
menghadiri acar a Pembukti an Kualifikasi dengan membawa asli dokumen-dokumen kualifikasi
sebagaimana terlampir, pada
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Rabu
31 Juli 2013
14.00 WIB 15.00 WIB
Pengadilan Neger i Buntok
Jl. Pelita Raya No. 20 Buntok

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini at as per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.

Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah

Ketua,

SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
09/ Pan.Pel/ RUM.DIN.KET.ULANG/ PNBTK/ VII/ 2013
Tanggal
30 Juli 2013

No.

URAI AN DATA

Menunjukan
asli

Menyerahkan
copy
( 1 lembar)

2

3

4

1

1

1
A.

I JI N USAHA
1.

B.

C.

D.

I jin Usaha Jasa Konst ruksi (I UJK)

2.

SBU Arsitektural (21005)

1

1

3.

I JI N GANGGUAN( HO)

1

1

4.

SI UP

1

1

5.

SKTK Gedung

1

1

6.

SI TU

1

1

7.

TDP

1

1

8

I zin Reklame

1

1

LAN DASAN HUKUM PEN DI RI AN PERUSAHAAN
1.

Akta Pendirian

1

1

2.

Akta Perubahan terakhir

1

1

PEN GURUS
1.

KTP Pengurus RACHMANI SAPUTRA

1

1

2.

KTP Pengurus H. EKA CHANDRA SY, ST

1

1

3

KTP Pengurus H. MULYANDI LESMANA

1

1

KTP Pemilik

1

1

a.

Kart u NPWP

1

1

b.

SPT Tahunan

1

1

c.

Laporan bulanan PPH dan PPN tiga bulan ter akhir:

DATA KEUAN GAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1.

Paj ak:

E.

-

Bulan April 2013

1

1

-

Bulan Mei 2013

1

1

-

Bulan Juni 2013

1

1

1

1
1

DATA PERSONALI A
1.

Sit e Manager
-

2.

-

SKT

1

-

KTP

1

1

-

NPWP

1

1

I j azah

1

1

-

SKT

1

1

-

KTP

1

1

-

NPWP

1

1

Quality Control
-

3.

I j azah

Pelaksana
-

I j azah (Pelaksana 1)

1

1

-

KTP (Pelaksana 1)

1

1

-

I j azah (pelaksana 2)

1

1

KTP (Pelaksana 2)

1

1

4.

Administrasi

5.

F.

-

KTP

1

1

-

I j azah

1

1

Keuangan
-

KTP

1

1

-

I j azah

1

1

Truck

2

2

-

Pickup

1

2

-

Concr ete Mixer

1

2

-

Peralat an Tukang

4

4

-

Genset

1

1

-

Pompa Air

1

1

1

1

DATA PERALATAN ( Bukti Kepem ilikan/ Dukungan/ Bukti
Surat Sew a) :
-

G.

DATA PEN GALAM AN PERUSAHAAN:
1.

Kontrak yang pernah dilaksanakan minimal 1 Kontrak yang
memiliki nilai

H.

ASLI SURAT KETERAN GAN BANK

1

I.

ASLI SURAT DUKUN GAN BANK

1

J.

ASLI JAMI NAN PENAW ARAN

1

Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
Ketua,

SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004