LPSE Mahkamah Agung RI Undangan

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEM ERINTAH
PEM BANGUNAN LANJUTAN GEDUNG TIPIKOR (FINISHING)
PADA PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA
TAHUN ANGGARAN 2013
Jl. RTA M i lono No. 09 Palangka Raya, Kali mantan Tengah, 73112
TELEPON : 0536- 3221854 fax.0536- 3221854
W ebsite : www.pt- palangkaraya.go.id

Palangka Raya, 11 Juli 2013
Nomor
Lampir an
Per ihal

10/ Pan.Pem/ PLGT/ PTPR/ VII/ 2013
(dua) lembar
Undangan Pembuktian Kualifikasi
Kepada Yth
1. CV. KARYA SAHABAT JAYA
2. CV. BERLIAN PERKASA
Di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilakukannya Evaluasi Dokumen Penaw aran dan Dokumen Kualifikasi,
ber sama ini dengan hor mat kami mengundang penyedia jasa agar menghadir i acar a Pembuktian
Kualifikasi dengan membaw a asli dokumen-dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat

Jumat
11 Juli 2013
09.00 WIB 10.00 WIB
Pengadilan Tinggi Palangka Raya
Jl. RTA Milono No. 09 Palangka Raya

Jika hingga w aktu yang telah ditetapkan diatas penyedia tidak dapat menghadir i Pembuktian
Kualifikasi, maka dianggap mengundur kan dir i. Demikian undangan ini at as per hatiannya kami
ucapkan ter ima kasih.

Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi

Ketua,
TTD
SAMSUL RIZAL
NIP. 19840404 200604

004

Lampir an Undangan Pembuktian Kualifikasi
Nomor
10/ Pan.Pem/ PLGT/ PTPR/ VII/ 2013
Tanggal
11 Juli 2013

No.

URAI AN DATA

Menunjukan
asli

Menyerahkan
copy
( 1 lembar)

2

3

4

I j in Usaha Jasa Konstruksi (I UJK)

1

1

SBU Arsitektural (21005)

1
A.

I JI N USAHA
1.
2

1

1

3.

SI TU

1

1

4

TDP

1

1

I zin Reklame

1

1

5

B.

C.

D.

LANDASAN HUKUM PENDI RI AN PERUSAHAAN

1.

Akta Pendir ian

1

1

2.

Akt a Perubahan terakhir

1

1

1.

KTP Direktur

1

1

2.

KTP Wakil Direkt ur

1

1

3

KTP Komanditer

1

1

PEN GURUS

DATA KEUAN GAN
Susunan Persero ( untuk CV/ Firma)
1.

KTP atas nama ATI KA SATRI A

1

1

2.

KTP atas nama REFLI SI GO

1

1

3.

KTP atas nama SYAHRI BUDI N

1

1

a.

Kartu NPWP

1

1

b.

SPT Tahunan

1

1

c.

Laporan bulanan PPH/ PPN tiga bulan
terakhir:

Paj ak:

E.

-

Bulan Maret 2013

1

1

-

Bulan April 2013

1

1

-

Bulan Mei 2013

1

1

DATA PERSONALI A
1.

Site Manager

2.

I jazah

1

1

-

SKA Ahli Muda Pelaksana Struktur

1

1

1

1

-

KTP

-

NPWP

Quality Control

3.

-

I jazah ( Sipil / Arsitek)

1

1

-

SKA Ahli Muda

1

1

1

1

-

KTP

-

NPWP

Pelaksana

I jazah

4.

-

-

I jazah

2

2

-

KTP

2

2

-

I jazah

2

2

-

KTP

2

2

Administrasi