LPSE Mahkamah Agung RI UNDANGAN

POKJA PENGADAAN BARANG / JASA  
UNTUK PERBAIKAN JEMBATAN DAN PENGASPALAN JALAN HALAMAN 
GEDUNG KANTOR PENGADILAN TINGGI PALANGKA RAYA 
TAHUN ANGGARAN 2016 
 
 

Nomor 
Lampiran 
Perihal 
 
 

Palangka Raya, 13 September 2016 
 
 

: 09/POKJA/JP.PTPR/9/2016 
 
: ‐ 
: Undangan Kalirifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya, 

  Pembuktian Kualifikasi 

Kepada Yth 
CV. TEKNIK KARYA ENGINEERING 
Di – 
        Tempat 

 
Sehubungan  dengan  telah  dilakukannya  Evaluasi  Dokumen  Penawaran  dan  Evaluasi  Dokumen 
Kualifikasi, bersama ini dengan hormat kami mengundang penyedia Barang/jasa agar menghadiri 
acara  Kalirifikasi  dan  Negosiasi  Teknis  dan  Biaya,  Pembuktian  Kualifikasi  dengan  membawa  asli 
dokumen‐dokumen kualifikasi sebagaimana terlampir: 
 
Hari 
: Rabu 
Tanggal   : 14 September 2016 
Pukul 
: 09.00 WIB – 12.00 WIB 
Tempat  : Gedung Kantor Pengadilan Tinggi Palangka Raya 
 

Jika  hingga  waktu  yang  telah  ditetapkan  diatas  penyedia  tidak  dapat  menghadiri  Kalirifikasi  dan 
Negosiasi Teknis dan Biaya, Pembuktian Kualifikasi, maka Penyedia akan dikenakan sanksi sebagai 
Daftar hitam. Demikian undangan ini atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. 
 
Pokja Pengadaan Barang / Jasa  
Untuk Perbaikan Jembatan Dan Pengaspalan Jalan 
Halaman Gedung Kantor 
 Pengadilan Tinggi Palangka Raya 
Tahun Anggaran 2016 
Ketua, 
 
ttd 
 
 
ISTI YANI, S.Si. 
NIP. 19810221 200604 2 002 
 
 

Lampiran Undangan Pembuktian Kualifikasi 

Nomor  
: 09/POKJA/JP.PTPR/9/2016 
Tanggal 
: 13 September 2016 
 
No 

URAIAN DATA YANG HARUS DIBAWA 

1 
2 
DOKUMEN KUALIFIKASI DAN PENAWARAN 

Menunjukan  Menyerahkan copy   
asli 
(1 lembar) 

3 
4 
Asli (Dokumen Kualifikasi Di 

Fotocopy Satu Rangkap) 
A.  IJIN USAHA 
  
  
1.     Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 
1 
1 
1 
1 
2 
Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bangunan 
Sipil  Jasa  Pelaksana  untuk  Konstruksi 
Jalan Raya (kecuali Jalan Layang), Jalan, 
Rel Kereta Api dan Landas Pacu Bandara 
(SI003) 
3.  SITU / Surat Keterangan Domisili 
1 
1 
4.    Tanda Daftar Perusahaan 
1 

1 
(TDP) 
5.  Izin Reklame 
1 
1 
B.  LANDASAN HUKUM PENDIRIAN 
 
 
PERUSAHAAN 
1.  Akta Pendirian 
1 
1 
2.  Akta Perubahan terakhir (Jika Ada) 
1 
1 
C.  PENGURUS 
 
 
1.  KTP Pengurus  Aktif (Direktur dan Wakil 
1 

1 
Direktur)  
D.  DATA KEUANGAN 
 
 
Pajak: 
 
 
a.  Kartu NPWP 
1 
1 
b.  Laporan Pajak Tahun Terakhir  
1 
1 
 
 
E.  DATA PERSONALIA 
  1.  Site Manager 
 
 

 
   ‐  Ijazah Asli (S1 Teknik Sipil) 
1 
1 
 
Pengalaman Minimal 5 Tahun 
 
‐  SKA  Ahli Teknik Jalan 
1 
1 
 
‐  KTP  
1 
1 
 
‐  NPWP  
1 
1 
 
‐  SPT Tahunan Tahun Pajak 2015 

1 
1 
  2.   Pelaksana 
 
‐  Ijazah Asli (SMK)  Pengalaman 
1 
1 
Minimal 3 Tahun 
‐  SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan 
1 
1 
Jalan 
‐  KTP  
1 
1 
3.   Logistik 
‐  Ijazah Asli (SMU/SMK)  Pengalaman 
1 
1 
Minimal 3 Tahun 

 

‐  KTP  
4.  Administrasi/Keuangan 
‐  Ijazah Asli (SMU/SMK)  Pengalaman 
Minimal 2 Tahun 
‐  KTP Asli 
F.  DATA PERALATAN (Bukti 
Kepemilikan/Dukungan): 
  
1 
Tandem Roller Min. 6 Ton 
  
2 
Aspalt Sprayer 
  
3 
Dump Truck 
 

4 
Pick Up 
 
5 
Concrete Mixer/Beton Molen 
 
6 
Gerobak Dorong 
 
7 
Peralatan Tukang Batu 
G.  DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN:  
1.  Kontrak 1 
H.  SURAT KETERANGAN DUKUNGAN 
KEUANGAN DARI BANK PEMERINTAH / 
SWASTA 

1 

1 

1 

1 

1 
  

1 
  

1 Unit 
1 Unit 
2 Unit 
1 Unit 
1 Unit 
4 Unit 
1 Unit 
  
1 
1  

1 Unit 
1 Unit 
2 Unit 
1 Unit 
1 Unit 
4 Unit 
1 Unit 
  
1 
 1 

 

Pokja Pengadaan Barang / Jasa 
Untuk Perbaikan Jembatan dan Pengaspalan Jalan 
Halaman Gedung Kantor 
Pengadilan Tinggi Palangka Raya 
Tahun Anggaran 2016 
Ketua, 
 
ttd 
 
 
ISTI YANI, S.Si. 
NIP. 19810221 200604 2 002