PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Menimbang

Mengingat

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA,
: a. Bahwa dalam mengambil tindakan medis, tindakan diagnostik,
rawat inap, rawat jalan dan pembedahan diperlukan persetujuan
dari pasien dan keluarga yang mewakilinya;
b. Bahwa dalam rangka pemberian persetujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Kebijakan
Persetujuan Tindakan Medik di Rumah Sakit Umum Daerah
Bima;
c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Peraturan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah
Bima;
: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008
tentang
Persetujuan
Tindakan
Kedokteran.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT

: PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA;
TENTANG KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA.
: Kebijakan Persetujuan Tindakan Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Bima sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
ini.
: Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Persetujuan Tindakan Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Bima
dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Bima.
: Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Bima
:

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BIMA

drg. H. Ihsan, MPH
Nip. 19720518 200012 1 001

LAMPIRAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BIMA
NOMOR :
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA
1. Persetujuan tindakan medis dibagi menjadi dua : umum dan khusus.
2. Persetujuan umum meliputi persetujuan rawat inap, persetujuan pada beberapa
tindakan umum misalnya injeksi dan pasang infuse.
3. Sedangkan persetujuan khusus meliputi tindakan medis yang diharus
menandatangani form persetujuan tersendiri, diantaranya pada bagian ilmu
kesehatan anak, bagian bedah, bagian mata, bagian kandungan, bagian

kesehatan gigi dan mulut
4. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan secara tertulis maupun lisan oleh pasien dan atau
keluarga. Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung
kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
5. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.
6. Penjelasan dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter
atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan tanggal,
waktu, nama, dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
7. Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien, atau
salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya, tenaga
kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya.
8. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran, dokter
yang akan melakukan tindakan juga harus memberikan penjelasan. Perluasan
tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien.
9. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life
support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat

pasien setelah mendapatkan penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.
10. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu, misalnya
Tubektomi/Vasectomi dan Caesarean Section yang berkaitan dengan program
keluarga berencana, harus merujuk pada ketentuan lain melalui konsultasi
dengan perhimpunan profesi yang terkait.
11. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien
yang berhak memberikan persetujuan/penolakan tindakan medis.
12. Petugas medis Rumah Sakit dapat meminta persetujuan tindakan medis untuk
pemeriksaan skrining tanpa konseling terlebih dahulu (provider initiative testing
conselling), konseling dilakukan kemudian.
13. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau menolak
untuk memberikan persetujuan sebelum dilakukan test maka dia harus
diperlakukan sebagai kasus yang terinfeksi.

KEPALA RUMAH UMUM DAERAH BIMA

DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

No

1
2
3
4
5
6

ILMU KESEHATAN ANAK
Jenis Tindakan Medis
Injeksi
IVFD ( Pasang Infus )
Mantoux test
Nebulizer
NGT
Vena Seksi

No
1
2
3

4
No
1
2
3
4
5
8
No
1
2
3
4
5
6
No
1
2
No
3

4
5
6

KANDUNGAN (GYNECOLOGY)
Jenis Tindakan Medis – Operasi Besar
Histerektomi / Histerotomi
Konisasi
Laparotomi
Sectio Caesaria
Jenis Tindakan Medis – Operasi Sedang
Eksterpasi polip + kuretase
Ekstraksi Vakum / Forsep pada persalinan
Kuretase ( D / C )
Laparaskopi diagnostic
Laparaskopi steril ( MOW )
Sterilisasi
Jenis Tindakan Medis – Operasi Kecil
Biopsi
Eksterpasi

Hidrotubasi
Insersi / aff implan
Insersi / aff IUD
Insisi
Jenis Tindakan Medis
Placenta manual
Induksi persalinan
Jenis Tindakan Medis
Pasang / angkat AKBK
Pasang / angkat AKDR
Pertolongan persalinan
Pengobatan Chemotherapi

No
1
2

KEDOKTERAN JIWA
Jenis Tindakan Medis
Masuk ruangan Isolasi : Pencegahan gaduh gelisah

Reinstren : Pencegahan kegelisahan atau kerusakan pada pasien / orang lain

No
1
2
3
4
5
6
7
8

BAGIAN MATA
Jenis Tindakan Medis
Aspirasi / Irigasi BMD
Blepharoplasty
Conjungtiva Flap
Decission
ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction)
ECCE + IOL (Extra Capsuler Cataract Extraction + Intra Ocular Lens)

Eksisi Pterigium
Ekstraksi Corpus alienum

9
10
11
12
13
14
15
16
No
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Encircling/ Cerclage
Enucleasi bulbi
Eviscerasi bulbi
Excenterasi orbita
Flourescein Test
ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction)
Injeksi Sub Conjungtiva / Periorbita/Subtenon
Iridectomy
Jenis Tindakan Medis
Iridectomy Preventif
Jahit Conjungtiva
Jahit Kornea
Jahit Sclera
Lepas Jahitan
Mydriacil Test
Op. Hordeolum / Chalazion
Operasi Ocular Muscle Lighthening
Operasi Ocular Muscle Shortening
Operasi SBL
Other Op Onoccular Muscle
Paracentesa
Pemeriksaan Tekanan Bola Mata (Kontak/non kontak)
Phacoemulsifikasi
Repair Canaliculi Punctum
Repair Ectropion
Symblepharectomy
Trabeculectomy

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
13
No
1
2
3
4
5
6

INSTALASI GAWAT DARURAT
Jenis Tindakan Medis - Umum
EKG
GDA stik
Nebuliser
Pemasangan cateter
pemasangan Monitor
pemasangan NG-Tube
Pemberian O2
pengambilan Spisimen darah dan urine untuk pemeriksaan laborat
perawatan Luka dan penggantian balutan
Resusitasi cairan
Tindakan injectie ( IM, IV, IC, SC ) termasuk skin test
Tindakan pemasangan infuse
Tindakan Suction
Jenis Tindakan Medis – Khusus
Heacting
Intubasi
MRI
Pemasangan ETT
RJP ( Resusitasi Jantung Paru )
Vena – SECTI

No
1
No
1
2
No
1

2
3
4
5

6
7
8

9
No
1
No
1
No
1

GIGI DAN MULUT
Jenis Tindakan Medis - Orthodonsia
Tindakan Perawatan Orthodonsia
Jenis Tindakan Medis - Konservasi
Tindakan perawatan endodonsia dan preparasi gigi yang menggunakan Anestesi
Tindakan perawatan endodonsia sampai restorasi
Jenis Tindakan Medis - Periodonsia
Gingival Surgical Techques
 Curettage
 Surgical Gingivectomy
 Gingivoplasty
The Periontal flap
Treatment of Gingival Enlargement
The Flap Technique for Pocket therapy
Resective Osseous Surgery
 Radicular Blending
 Flattening Interproximal Bone
 Vertical Grooving
Reconstructive Periodontal Surgery
 Bone Graft
Furcation : Involvement and Treatment
Periodontal Plastic and Esthetic Surgery
 Gingival Augmentation Apical to Recession
 Gingival Augmentation Coronal to recession ( Root Coverage)
 Frenectomy ang Frenotomy
 Root Coverage
 Papilla Reconstruction
 Excessive Gingival Display
Oral Implantology
Jenis Tindakan Medis – Bedah Mulut
Tindakan yang menggunakan anestesi lokal maupun general serta segala jenis
operasi gigi dan rahang (Operasi kecil / besar)
Jenis Tindakan Medis - Prosthodonsia
Preparasi mahkota dan jembatan yang menggunakan anestesi
Jenis Tindakan Medis - Pedodonsia
Tindakan yang menggunakan Anestesi

Golongan
tindakan
1 KECIL
2 SEDANG I

No

3 SEDANG I
4 SEDANG I
5 BESAR I
6 BESAR II
7 BESAR III
8 KHUSUS I
9 KHUSUS II
10 KHUSUS III

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
Eksisi Tumor jaringan Lunak ukuran kecil
( Marginal margin
excisi )
Limb Ablasi 1 jari ( Toe )
Ray Amputation, Bonegraft only, Bone Open Biopsy, marginal
margin excise, soft tissue
Total Patellectomy, Corrective osteotomy surgery, Wide excision
tumor jinak, curettage + bonegraft
marginal Margin Excisi - bone tumor, open biopsy tumor di spine
Limb Ablation : Above / below knee dan extremitas atas,
Synovectomy
Wide excision / radical excision tumor extremitas atas
Hip disaticulation, shoulde disarticulation, hemiarthroplasty
Limb Salvage Procedure, hemipelvectomy, fore quarter amputation

KNEE
Golongan
tindakan
1 KECIL

No

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal

2 SEDANG II

1. Arthroscopy Diagnostic
2. Open knee debridement

3 SEDANG III

1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.

4 BESAR I
5 BESAR II
6 BESAR III
Golongan
tindakan
7 KHUSUS I

No

8 KHUSUS II

Arthroscopy debridement knee
Arthroscopy Diagnostic shoulder
Arthroscopy remove loose body
Arthroscopy Diagnostic shoulder
Arthroscopy Meniscectomy, Arthroscopy Synevectomy knee,
Arthroscopy remove loose body shoulder
Arthroscopy meniscus repair
Microfracture
Nama Penyakit - Tindakan

1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.

Lateral Collateral ligament reconstruction
Medial Collateral ligamen reconstruction
Shoulder hemiarthroplasty
Anterior cruciate liagament recontruction
Posterior cruciate ligament recontruction
Recurrent shoulder dislocation repair TUBS and AMBRI
Total knee replacement
Total shoulder replacement
Autogenus condrovythe implantation
Rotator Cuff repair by arthroscopy

3. Revisi TKR
4. Total Shoulder Replacement
9 KHUSUS III

SPINE
Golongan
tindakan
1 KECIL

No

2 SEDANG II
3 SEDANG III

4 BESAR I
5 BESAR II
Golongan
tindakan
6 BESAR III

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
1.
2.

No

7 KHUSUS I

8 KHUSUS II

9 KHUSUS III

Mayor degloving, wound debridement of the spine
Plaster application of extremity & spine
Biopsy Vertebra ( 1 level )
manipulation & reduction of simple fracture and dislocation with
general anaesthesia.
Faset Block ( 1 level )
Foraminal Block ( 1 level )
Body Cast
Discograph ( 1 level )
Facet Block Multilevel
Foraminal Block multilevel
Removal of Implants ( Plate, nail,screw )
Discograph multilevel
Nama Penyakit - Tindakan

1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.

IDET 1 ( 1 level )
Open Disectomy ( 1 level )
Debridement and anterior fusion in TB spine
Open reduction iof spinal fracture
Posterolateral fusion / alar tranverse fusion
Micro endoscopic dissection ( 1 level )
Microscopic Dissection ( 1 level )
laminectomy ( 1 level ) pada simple spine stenosis
7. Open disectome multilevel8. IDET multilevel
Debridement and anterior fusion in TB spine + stabilization
Open reduction of spinal fracture + stabilization
Posterolateral fusion / alar tranverse fusion + stabilization
Anterior disectomy for correction of scoliosis
Open door laminoplasty
Decompression laminectomy for HNP, Timor and spinal
stenosis
Posterior lumbar interbody fusion ( PLIF )
Total Disc replacement ( 1 level )
Anterior and posterior surgery in spinal disease / defoemity
with stabilization / intrumentation
Scoliosis correction surgery
Decompression laminectomy for HNP, tumor and spinal
stenosis, spondilolisthesis + stabilization
Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis

6. Posterior lumbar interbody fusion (PLIF ) + Posterior / anterior
stabilization
7. Total Disc replacement ( multilevel )

PAEDIATRIK
Golongan
No
tindakan
1 KECIL
2

SEDANG

3

BESAR I

4

BESAR II

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.

5

BESAR III

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

No
6

Golongan
tindakan
KHUSUS I

Closed reduksi + pemasangan gips
Debridement fraktur terbuka pada anak
Nekrotomi
injeksi Botoks pada kasus Cerebral Palsy
Skin Graft
Percutaneous tendon tenotomy
Open achilles tendon lengthening
Fraktur + Internal Fiksasi
Fraktur + Eksternal Fiksasi
Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition
reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali
frakturfemur
Reposisi tertutup, arthoram dan hemispica pada DDH
Fiksasi Cannualted screw pada SCFE
Closed reduction dan pemasangan hemispica fraktur femur
pada anak
Closed reduction dan pemasangan gips fraktur Salter harris I
dan II
Reposisi tertutup dan percutaneous pinning pada fraktur lateral
condyle )seputar sendi siku pada anak ( misalnya
supracondylar,
Soft tisuue release pada kelainan Cerebral Palsy,
Arthrogryposis, Spina Bifida
Debridement, nekrotomy dan saucerization pada cronic
osteomyelits
Debridement dan soft tisssue release pada infeksi sendi
Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur Salter
harris III dan IV
Soft tissue release dan enhancement pada kasus fraktur
habitual dislokasi lutut pada anak
Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada hallux valgus
Reposisi terbuka, fiksasi interna fraktur tulang panjang anak
Nama Penyakit - Tindakan

1. CTEV (Soft tissue procedure)
2. Open reduction dislokasi panggul tanpa acetabuloplasty

7

KHUSUS II

8

KHUSUS III

9

KHUSUS III
(dengan alat
khusus)

3. Tendon transfer eksremitas bawah pada kasus neuromuscular
anak
4. Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus intra artikular
pada anak
5. Neclegted Fraktur Supracondyler Humeis
6. Orif fraktur supracondylar Humerus
1. CDH
2. Osteostomy (Bowing, Pseudo Arthrosis)
3. CP Correction
4. Acetabuloplasty ( Salter innomunate, pemberton, dega ) pada
kasus-kasus panggul
5. Rekonstruksi panggul;pada bladder ekstrophy
6. Posteromedial soft tissue release CTEV
1. Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty
2. Bony procedure pada CTEV
3. Bony reconstruction pada ekstremitas bawah anak
4. CP Correction
Limb lengthening atau operasi rekontruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus

TRAUMA
Golongan
tindakan
1 KECIL

No

2 SEDANG I
3 SEDANG II
Golongan
tindakan
4 SEDANG III

No

5 BESAR I

6 BESAR II
7 BESAR III

8 KHUSUS I

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
Nekrotik tissue
Debridement
Kompartemen otot
Jaringan Granulasi - STSG, Release De Guervain, Trigger hayer
Nama Penyakit - Tindakan
Nekrotik tissue > 1 kompartemen - Debridement, Implant
Removal K-wire, Reposisi fraktur
Fraktur tulang panjang - MIPO / ORIF dan Implant Removal
(Long bone)
Reposisi dislokasi sendi alineum
Eksplorasi corpus aleneum
Bone Graff
Joint stiffness- Liberation, amputasi lengan,crushed injury
nekrosis
Antebrathii
Multiple fracture tulang panjang - MIPO / ORIF dan removal
implant >1
Instability, joint infection - Arthodesis, amputasi tungkai
Crashed / Nekrosis
Fracture acetabulum 1 collumn - ORIF
Percutaneous Pinning Collum Humeri

9 KHUSUS II

10 KHUSUS III

Fracture pelvis simple - Fiksasi Eksterna pelvic & C-Clamp
ORIF fracture pelvis simple Fracture artikuler
MIPO / ORIF
Artikuler
Fracture acetabulum & pelvis - ORIF Acetabulum & Pelvis
Terapi slem Celle
Percutaneous Pinning Acetabular
Joint kompleks destruction / OA post trauma - Total joint
arthroplasty
Reduction Neglected Dislocation
Bristow Procedure (procedure)
Open Reduction
Open Bankard Repair
Open Rotator Cuff Repair
Limb leg inequality- bone lengthening transport
Neglected case - bone reconstruction

HAND
Golongan
tindakan
1 KECIL

No

2 SEDANG III

3 BESAR I

4 BESAR II

Golongan
tindakan
5 BESAR III

No

6 KHUSUS I

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
1.
2.
3.
4.

Angkat K-wire tanpa anesthesia / regional
Nail bed, laceration, repair (single)
Sendi (Extramitas atas)Rush rods/wires/screws removal
Tendon sheath & Jaringan subkutis, ganglion / small bursa,
excision
1. Jari, crush injury (simple), wound debridement
2. Jari, deep infection,drainage
3. Jari, extra digit,amputasi
4. Jari, injuy, degridement
5. Jari, Superficial infection, drainage
6. Jari, various, amputsi (single)
7. Jari, wart / corn / naevus, excision
8. Tendon sheath (extramitas atas) ganglion/villo nodular
synovitis, excision
9. Tendon sheath (extramitas atas), triger jari (single) release
10. Tendon sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single )
11. Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single )
1. Jari,scar,revision Osteotomy
2. Jari / Digit, Stump, revision
3. Nail Bed,laceration, repair (multiple)
4. Jari,foreign body (superficial),removal with mobilization of
neurovascular bundle
5. Jari,Jaringan lunak tumor,excision
6. Tendon (extramitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley
rekonstruksi
7. Tendon sheath (extramitas atas),tenosynovitis (multiple),
drainage
8. Carpus,fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna
9. Jari, crush injury (complex), wound debridement

Nama Penyakit - Tindakan
1. Tendon (extremitas atas) contracture, tenotomy
2. Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of more
than 7 cm, repair
3. Sendi (jari), various lesions,arthrodesis
1. Nerve,Various lesions, biopsy
2. Kulit dan jaringan subkutis, Defect (single digit), Free full
thickness graft
3. Jari, various lesions,Ray amputasi (single)
4. Nerve (Ekstramitas atas), Entrapment syndrome (orthers),
decompression (unilateral)
5. Nerve (Ekstramitas atas), Guyon's tunnel
syndrome,release(unilateral)

6. Tendon sheath (extramitas atas), De Quervain's (unilateral),
release
7. Tendon sheath (extramitas atas),trigger jari (multiple), release
8. Jari,Defect / contracture (single) rekonstruksi
9. Jari,trauma, terminalisation (single)
10. Jari, Closed fracture / dislocation, reduksi terbuka dan fixation
(single) 11. Jaringan lunak (palmar space) abscess,drainage
11. Jari,Defect / contracture (multiple) rekonstruksi
12. Jari, ring constriction (single), koreksi
13. Jari, trauma, terminalisation (single)
14. Jari, Deformities, osteotomy
15. Tendon-flexor (Ekstremitas atas) injury,tendon graft
16. Tendon-flexor (Ekstremitas atas) adhesion,tenolysis(multiple)
17. Nerve (Ekstremitas atas),carpal tunnel
syndrome,release(bilateral with endoneurolysis)
18. Nerve (Ekstremitas atas),Entrapment syndrome(others),
decompression (Bilateral)
19. Nerve (Ekstremitas atas),Entrapment syndrome(others),
decompression with nerve transposition / endoneurolysis
20. Nerve (Ekstremitas atas),guyon's tunnel syndrome,
release(bilateral with endoneurolysis)
No

Golongan
tindakan

7 KHUSUS II

Nama Penyakit – Tindakan
21. Tendon sheath (ekstremitas atas),De quarvain's
(bilateral) ,
release
22. Thumb, deformities, koreksi
23. Jari, tumors, Excision with disection of neurovascular bundle
24. Carpus,Delayed / Non union, rekonstruksi
25. Jari, ring constriction (multiple), koreksi
26. Jari, Syndactyly (multiple)
27. Tendon - flexor ( ekstremitas atas ), adhesion,
tenolysis(multiple)
28. Tendon - flexor ( ekstremitas atas ),Defect grafting (single)
1. Nerve digital, injury,Microsurgical (single)
2. Nerve ulnar, entrapment, transposition
3. Elbow, tennis elbow, release
4. Elbow (medial epicondyle), fracture, excision bony fragment
5. Jari, various lesions, amputasi (multiple)
6. Artery , large, Injury, repairwith grafting
7. Sendi (wrist), Various lesions, arthrodesis
8. Nerve-Digital,Injury, microsurgical repair (multiple)
9. Nerve ( ekstremitas atas ), major, injury, microsurgical,
10. repair (single)
11. Thumb, paralysis, oppenens plasty
12. Jari,deformity, instrinsic muscle release / transfer / extrensor
relocation
13. Jari,deformities,major reconstructive procedure
14. Jari,fracture/dislocation,reduksi terbuka dan fiksasi

8 KHUSUS III

No

Golongan
tindakan

interna (multiple)
15. Head-face, trauma,craniofacial approach reduction dan
fixation'
16. Sendi (jari),various lesions,replacement arthroplasty
1. Kulit dan jaringan subkutis,defect (Deep) staged distant
flap (Division)
2. Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged
3. local flap (Division)
4. Kulit dan jaringan subkutis, defect (Deep) staged distant
Nama Penyakit – Tindakan
flap (Division)
5. Nerve defect, peripheral graft
6. Nerve various lesions, primary / secondary suture
7. Jari, swan neck/Boutonniere doformity (single), koreksi
8. Jari,deformities,koreksi
9. Jari,Syndactyly (single) koreksi
10. Jari, polydactyly,amputasi with rekonstruksi
11. Sendi (jari), contracture,capsulectomy / capsulotomy
12. Nerve digital, injury,primary repair
13. Jari,Macrodactyly, debulking

HIP

1

Golongan
tindakan
KECIL

2
3

BESAR III
KHUSUS I

4
5

KHUSUS II
KHUSUS III

No

Nama Penyakit - Tindakan
Tindakan dilakukan dengan anestesi lokal
ORIF, DHS
Hemiarthoplasty
Arthroscopy Hip
Total Hip Replacement (THR)
Revisi THR

KEPALA RUMAH SAKIT PARU JEMBER

dr. I G.N. Arya Sidemen, S.E., MPH
Pembina Tk. I
NIP.19630916 198903 1 008