SDP JASA KONSULTANSI BADAN USAHA PRAKUALIFIKASI SELEKSI UMUM METODE KUALITAS 2 SAMPUL

  

Pengadaan

Jasa Konsultansi

Badan Usaha

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

• - dengan Prakualifkaai -

  Untuk Selekai Umum Metode Evaluaai Kualitaa Dua Sampul

  

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa

Pemerintah

  

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

Nomor : __________

Tanggal : __________

untuk

Pengadaan

  __________

  

Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________

  __________ [K/L/D/I]

  

Tahun Anggaran : __________

  DAFTAR ISI

  

  

  

  

  3

  

  3

  

  

3

4

   4

  

  

  

4

  

  

5

  5

  

  

5

  

7

  

  7

   8

  

  

  

8

  8

  9

  

  

  

9

  9

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam Dokumen Kualifkaai ini dipergunakan pengertian,

  iatilah dan aingkatan aebagai berikut :

  Jasa Konsultansi : jaaa layanan profeaional yang -

  membutuhkan keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah pikir (brainware);

  HPS : Harga Perkiraan Sendiri; - Kemitraan/ : kerjaaama uaaha antar penyedia yang - Kerja Sama maaing-maaing pihak mempunyai hak, Operasi(KSO) kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa

  berdaaarkan perjanjian tertulia;

  LDK : Lembar Data Kualifkaai; - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai -

  untuk melakaanakan pemilihan Penyedia Barang/Jaaa.

  C. Selekai Umum dengan prakualifkaai ini dibiayai dari aumber pendanaan aebagaimana yang tercantum dalam LDK. D.Selekai Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh aemua peaerta yang berbentuk badan uaaha atau Kemitraan/KSO.

  E. Pokja ULP mengumumkan pelakaanaan Selekai Umum dengan prakualifkaai melalui alamat website

  [Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/ Institusi], papan

  pengumuman reami untuk maayarakat dan Portal Pengadaan Naaional melalui LPSE.

  

BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI UMUM

DENGAN PRAKUALIFIKASI CONTOH

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

  Nomor : __________ Pokja ________ ULP pada ________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Selekai Umum dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan Jaaa Konaultanai aebagai berikut :

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________

  Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp __________ (__________) Sumber pendanaan :__________ Tahun Anggaran ____

  2. Persyaratan Peserta

  [Diisi oleh Pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]_

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi: Hari/Tanggal : ______/_______a.d._______/_________ Waktu : ______a.d.______ Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai,

  Jalan, dst] Website : ________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/kepala cabang/pengurua koperaai/pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) peruaahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan atau diunduh melalui website ________ [bagi Kementerian/Lembaga/

  Pemerintah Daerah/Institusi yang belum memiliki website

  hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]_

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. ________, __________________20__

   Pokja ULP

  

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA

(IKP)

A. UMUM

1.1 Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti 1.

  Peserta

  oleh aemua peaerta yang berbentuk badan

  Kualifikasi

  uaaha (peruaahaan/koperaai) atau Kemitraan/KSO.

  1.2 Dalam hal peaerta akan atau aedang melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan peruaahaan naaional maupun aaing maka peaerta harua memiliki perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operaai yang memuat peraentaae Kemitraan/KSO dan peruaahaan yang mewakili Kemitraan/KSO teraebut.

  1.3 Peaerta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai.

2. Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKN)

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  serta Pokja ULP dalam bentuk dan cara Penipuan apapun, untuk memenuhi keinginan

  peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai ini.

  2.2 Peaerta yang terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1 di ataa dikenakan aankai-aankai aebagai berikut: a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai, atau pembatalan keluluaan kualifkaai; b. aankai pencantuman dalam Daftar

  Hitam;

  c. gugatan aecara perdata; dan/atau d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa,

3. Larangan

  fungai, dan perannya, menghindari dan

  Pertentan

  mencegah pertentangan kepentingan para

  gan

  pihak yang terkait baik aecara langaung

  Kepenting maupun tidak langaung. an

  3.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana dimakaud pada angka 3.1 diataa antara lain meliputi: a.

  Dalam aatu badan uaaha, anggota Direkai atau Dewan Komiaaria aebagai anggota Direkai atau Dewan Komiaaria pada Badan Uaaha lainnya yang menjadi peaerta pada Selekai yang aama; b. Konaultan perencana/pengawaa bertindak aebagai pelakaana Pekerjaan Konatrukai yang direncanakannya/ diawaainya, kecuali dalam pelakaanaan Kontrak Pengadaan Pekerjaan Terintegraai;

  c. Konaultan manajemen konatrukai berperan aebagai Konaultan Perencana dan/atau Konaultan Pengawaa; d. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang/Jaaa dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, dilarang merangkap aebagai anggota ULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Selekai.

  e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta; f. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/atau aalah aatu penguruanya aama.

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

  4.1

  

4. Satu Setiap peaerta, baik ataa nama aendiri

Dokumen maupun aebagai anggota kemitraan/KSO Kualifikasi hanya diperbolehkan untuk menyampaikan tiap aatu Dokumen Kualifkaai. Peserta

4.2 Setiap peaerta yang termaauk dalam

  kemitraan/KSO dilarang menjadi peaerta baik aecara aendiri maupun anggota kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang aama.

  Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

  5. Berlakuny pekerjaan yang diaebut dalam LDK. a Kualifikasi

  6.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya

  6. Biaya untuk mengikuti kualifkaai ini. Kualifikasi

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa kerugian apapun yang ditanggung oleh peaerta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

  7.1 Iai Dokumen Kualifkaai meliputi :

7 Isi

  a. Umum;

  Dokumen

  b. Pengumuman Prakualifkaai;

  Kualifikasi

  c. Inatrukai Kepada Peaerta;

  d. Lembar Data Kualifkaai;

  e. Pakta Integritaa;

  f. Formulir Iaian Kualifkaai;

  g. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian

  Kualifkaai;

  9.3 Ketidakhadiran peserta pada saat pemberian penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan kualifikasi.

  d. metode dan tata cara evaluaai; e. hal-hal yang menggugurkan kualifkaai; f. perjanjian kemitraan/kerja aama operaai (jika diperlukan).

  Kualifkaai;

  b. kelengkapan yang harua dilampirkan beraama Dokumen Kualifkaai; c. jadwal pemaaukan Dokumen

  Kualifkaai;

  9.5 Dalam pemberian penjelas an, Pokja ULP menjelaakan kepada peaerta mengenai: a. cara penyampaian Dokumen

  9.4 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pemberian penjelasan menunjukkan tanda pengenal dan surat tugas kepada Pokja ULP.

  9.2 Pemberian penjelasan dilakukan di tempat dan pada waktu yang ditentukan, dihadiri oleh para peserta yang diundang.

  h. Tata Cara Evaluaai Kualifkaai; i. Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja aama Operaai (KSO).

  9.1 Pokja ULP dapat memberikan penjelasan Dokumen Kualifikasi melalui rapat penjelasan (apabila diperlukan).

  9 Pemberian Penjelasan (apabila diperlukan )

  Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai menggunakan Bahaaa Indoneaia.

  8 Bahasa Dokumen Kualifikasi

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang diayaratkan dalam Dokumen Kualifkaai aepenuhnya merupakan reaiko peaerta.

  7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai ini.

  9.6 Pemberian penjelaaan iai Dokumen

  Kualifkaai, pertanyaan dari peaerta, jawaban dari Pokja ULP, perubahan aubatanai dokumen, aerta keterangan lain dituangkan dalam Berita Acara Pemberian Penjelaaan (BAPP) yang ditandatangani oleh anggota pokja ULP dan minimal 1 (aatu) wakil dari peaerta yang hadir dan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai.

  9.7 Apabila tidak ada aatu pun peaerta yang hadir atau yang beraedia menandatangani BAPP maka BAPP cukup ditandatangani oleh anggota pokja ULP yang hadir.

  9.8 Apabila dalam BAPP aebagaimana dimakaud pada angka 9.6 di ataa terdapat hal-hal/ketentuan baru atau perubahan penting yang perlu ditampung, maka Pokja ULP menuangkan ke dalam Adendum Dokumen Kualifkaai yang menjadi bagian tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai.

  9.9 Apabila ketentuan baru atau perubahan penting yang tercantum dalam BAPP teraebut tidak dituangkan dalam Adendum Dokumen Kualifkaai maka ketentuan baru atau perubahan teraebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang berlaku adalah yang tercantum dalam Dokumen Kualifkaai yang awal.

  9.10 Peaerta diberitahu oleh Pokja ULP untuk mengambil aalinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Kualifkaai.

  9.11 Peaerta dapat mengambil aalinan BAPP dan/atau Adendum Dokumen Kualifkaai yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui alamat website yang tercantum dalam LDK.

10 Perubahan

  10.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian

  Dokumen Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat Kualifikasi mengubah Dokumen Kualifkaai dengan

  menetapkan Adendum berdaaarkan BAPP aebagaimana dimakaud pada angka 9.6 di ataa dan/atau berdaaarkan informaai baru yang mempengaruhi perubahan aubatanai Dokumen Kualifkaai.

  10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada aemua peaerta.

  10.3 Peaerta dapat mengambil aalinan Adendum Dokumen Kualifkaai yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya memalui webaite aebagaimana tercantum dalam LDK (apabila ada).

  10.4 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

11 Pengisian

  11.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

  Dokumen melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Kualifikasi Iaian Kualifkaai aerta melampirkan Surat

  Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (apabila berbentuk kemitraan/KSO).

11.2 Pakta Integritaa dan Formulir Iaian

  Kualifkaai harua ditandatangani oleh :

  a. direktur utama/ pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran daaar;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran daaar, aepanjang pihak lain teraebut adalah pengurua/ karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai berdaaarkan akta pendirian/anggaran daaar.

  d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau e. pejabat yang menurut Perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO) berhak mewakili kemitraan/KSO.

12 Pakta

  12.1 Pakta Integritaa beriai ikrar untuk

  Integritas mencegah dan tidak melakukan koluai,

  korupai, dan nepotiame (KKN), aerta akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional.

12.2 Pakta Integritaa dimaaukan dalam Dokumen Kualifkaai.

  

13 Bentuk Dokumen Kualifkaai diaampaikan aebanyak 3

Dokumen (tiga) rangkap, yang terdiri dari: dokumen aali

  Kualifikasi 1 (aatu) rangkap dan aalinannya 2 (dua) rangkap aerta ditandai “ASLI” dan “REKAMAN”.

  Jika terdapat ketidakaeauaian antara dokumen aali dan rekaman maka dokumen aali yang berlaku.

D. PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

14 Penyampai

  14.1 Dokumen Kualifkaai dimaaukkan dalam

  an aampul dan ditulia “Dokumen Kualifkaai” Dokumen dan nama paket pekerjaan, nama dan Kualifikasi alamat peaerta, aerta diaampaikan

  kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  14.2 Peaerta menyampaikan langaung Dokumen Kualifkaai kepada pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  14.3 Peaerta dapat menyampaikan Dokumen Kualifkaai melalui poa/jaaa pengiriman dengan ketentuan audah diterima Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan Dokumen Kualifkaai aerta aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

  14.4 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aampul dimaaukan ke dalam 1 (aatu) aampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  14.5 Peaerta dapat menarik, mengganti, mengubah atau menambah Dokumen Kualifkaai (formulir iaian kualifkaai), aebelum bataa akhir waktu pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  14.6 Apabila berdaaarkan haail evaluaai kualifkaai, Pokja ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkaai (formulir iaian kualifkaai) maka Pokja ULP meminta kepada peaerta untuk melengkapi kekurangan dokumen teraebut dan peaerta memenuhi permintaah Pokja ULP teraebut paling lambat 1 (aatu) hari aebelum penetapan calon daftar pendek.

15 Dokumen

  15.1 Pokja ULP menolak aetiap Dokumen

  Kualifikasi Kualifkaai yang diaampaikan aecara Terlambat langaung aetelah bataa akhir waktu

  pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  15.2 Terhadap Dokumen Kualifkaai yang diterima oleh Pokja ULP aetelah bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai ditolak. Pokja ULP aegera memberitahukan kepada peaerta yang beraangkutan untuk mengambil kembali aeluruh Dokumen Kualifkaai diaertai dengan bukti pengambilan.

  15.3 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  

16 Pembukaa Pokja ULP aegera membuka Dokumen

n Kualifkaai aetelah Dokumen Kualifkaai Dokumen diterima. Kualifikasi

17 Evaluasi

  17.1 Evaluaai Kualifkaai hanya berdaaarkan

  Kualifikasi Formulir Iaian Kualifkaai, yang terdiri

  dari:

  a. penilaian Perayaratan Adminiatraai Kualifkaai yang dilakukan dengan Siatem Gugur; dan

  b. evaluaai Perayaratan Teknia Kualifkaai yang dilakukan dengan Siatem Nilai untuk menghaailkan Calon Daftar Pendek.

  17.2 Pakta Integritaa telah diiai, ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Iaian Kualifkaai.

  17.3 Tata Cara Evaluaai Kualifkaai dilakukan aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini.

  17.4 Apabila peaerta yang lulua evaluaai kualifkaai kurang dari 5 (lima) maka prakualifkaai dinyatakan gagal.

  18.1

  

18 Pembuktia Pembuktian kualifkaai dilakukan

n terhadap peaerta yang maauk dalam Kualifikasi Calon Daftar Pendek.

18.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan dengan

  cara melihat dokumen aali atau rekaman yang audah dilegaliair oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamannya.

  18.3 Pembuktian kualifkaai untuk menilai pengalaman yang aejenia dan beaaran nilai pekerjaan yang aeauai dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetiaikan dilakukan dengan melihat dokumen kontrak aali dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan aerta bukti aetor pajak PPN dari pekerjaan yang telah diaeleaaikan aebelumnya.

  18.4 Pokja ULP melakukan klarifkaai dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

18.5 Apabila haail pembuktian kualifkaai

  ditemukan pemalauan data, peaerta digugurkan, badan uaaha dan/atau penguruanya dimaaukkan dalam Daftar Hitam, aerta dilaporkan kepada Kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut.

F. HASIL KUALIFIKASI

  19.1

  

19 Penetapan Semua peaerta yang lulua pembuktian

Hasil kualifkaai dimaaukkan oleh Pokja ULP ke Kualifikasi dalam Daftar Pendek (short list), untuk

  Selekai Umum paling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7 (tujuh) peaerta dari daftar peaerta yang telah lulua pembuktian kualifkaai berdaaarkan urutan terbaik.

19.2 Apabila peaerta yang lulua pembuktian

  kualifkaai, untuk Selekai Umum kurang dari 5 (lima), maka aelekai dinyatakan gagal.

  

20 Pemberita Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

huan dan ULP diberitahukan kepada aeluruh peaerta dan Pengumu diumumkan oleh Pokja ULP melalui alamat man Hasil website yang tercantum dalam LDK dan papan Kualifikasi pengumuman reami untuk maayarakat.

  21.1

  

21 Sanggahan Peaerta aelekai yang memaaukkan

Kualifikasi Dokumen Kualifkaai dapat

  menyampaikan aanggahan tertulia ataa penetapan haail kualifkaai kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja aetelah pengumuman haail kualifkaai, diaertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembuaan kepada PPK, PA/KPA, dan APIP aebagaimana tercantum dalam LDK.

  21.2 Sanggahan diajukan oleh peaerta baik aecara aendiri-aendiri maupun beraama- aama dengan peaerta lain apabila terjadi penyimpangan proaedur meliputi:

  a.

  penyimpangan terhadap ketentuan dan proaedur yang diatur dalam Peratuan Preaiden Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkaai; b.

  rekayaaa tertentu aehingga menghalangi terjadinya peraaingan uaaha yang aehat; dan/atau c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  21.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban

  tertulia ataa aemua aanggahan aelambat- lambatnya 5 (lima) hari kerja aetelah menerima aurat aanggahan.

  21.4 Apabila aanggahan dinyatakan benar maka Pokja ULP menyatakan aelekai gagal.

  21.5 Sanggahan yang diaampaikan kepada PA/

  KPA, PPK atau diaampaikan diluar maaa aanggah, dianggap aebagai pengaduan dan tetap harua ditindaklanjuti.

  21.6 Tidak ada aanggahan banding dalam proaea prakualifkaai.

  22.1

  

22 Kualifikasi Apabila jumlah peaerta yang lulua

Ulang kualifkaai kurang dari 5 (lima) maka

  dilakukan pengumuman ulang prakualifkaai untuk mencari peaerta baru aelain peaerta yang telah lulua penilaian kualifkaai. Peaerta yang audah lulua penilaian kualifkaai tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkaai.

  21.2 Jika aetelah kualifkaai ulang ternyata

  peaerta yang lulua kualifkaai berjumlah kurang dari 5 (lima) maka Pokja ULP melanjutkan proaea aelekai.

  

23 Undangan Jika tidak ada aanggahan atau aanggahan

kepada ditolak maka peaerta yang maauk dalam Daftar Peserta Pendek diundang untuk mengambil Dokumen yang Lulus Pemilihan untuk memaaukkan penawaran. Kualifikasi

  

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : __________ Alamat Pokja ULP : __________ Alamat Website : __________ Nama paket pekerjaan : __________

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari aumber

  izin lain yang dipersyaratkan]; 2. memiliki pengalaman pada pekerjaan

  d. Domiaili Peruaahaan Induk (tingkat Provinai/Kabupaten/Kota, kecuali Provinai DKI Jakarta) dengan bobot_______%;

  c. Pengalaman Pekerjaan pada lokaai yang aama pada tingkat Kabupaten/Kota dengan bobot________ %;

  a. Pengalaman pada pekerjaan aejenia dengan bobot ________%; b. Keaeauaian beaaran nilai pekerjaan aejenia yang pernah diaeleaaikan dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetiaikan dengan bobot _________%;

  total bobot penilaian aebeaar ___________ %, terdiri dari :

  sejenis yang dipersyaratkan], dengan

  _________ [isi sesuai dengan pekerjaan

  ______________ [isi sesuai dengan surat

  pendanaan: ____________ Tahun Anggaran ____________

  yang dipersyaratkan untuk pekerjaan Jasa Konsultansi ini] dan aurat izin

  ___________ [isi sesuai dengan izin usaha

  D.Persyaratan Kualifikasi 1. peaerta harua memiliki aurat izin uaaha

  : __________ a.d. __________ : __________ a.d. __________ : __________ a.d. __________ : __________

  Hari Tanggal Pukul Tempa t

  C. Penyampaian Dokumen Kualifikasi

  e. jumlah a), b), c), dan d)aama dengan 100%.

  3. Memiliki kemampuan menyediakan

  faailitaa / peralatan / perlengkapan untuk melakaanakan pekerjaan Jaaa Konaultanai ini, yaitu:

  ________[sebutkan fasilitas / peralatan /

  perlengkapan minimum yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi yang dimaksud, termasuk yang bersifat khusus / spesifk / berteknologi tinggi] (apabila diperlukan).

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan / Tanpa

Kemitraan]

  

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

  Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai __________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama] dan ataa nama Bekerjasama dengan

  PT/CV/Firma/Koperasi_________ [bagi badan usaha yang bermitra]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan Nepotiame

  (KKN); 2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif,

  menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [nama lengkap]

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

  Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai/ untuk dan Kemitraan______________ ataa nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai/ untuk dan Kemitraan_______________ ataa nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  3.

  ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan] dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah

  Daerah/Institusi] dengan ini menyatakan bahwa:

  1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan Nepotiame (KKN);

  2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana. __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

  [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap] [cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]

  No. Identitaa : __________[diisi dengan nomor

  KTP/SIM/paspor]

  Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan] Bertindak untuk : ___________________[diisi nama badan dan ataa nama usaha] Alamat : ________________

  Telepon/Fax

  : ________________ Email : ________________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan/ koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________[akta pendirian/ anggaran dasar/surat kuasa,

  disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi_ Jika Kemitraan, maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi_];

  2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai berikut:

A. Data Administrasi

  1. Nama (Badan Uaaha) : _________

  2. Statua : Puaat Cabang 3.

  d. Nomor Pengeaahan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)

  d. Nomor Peraetujuan Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)

  c. Nama Notaria : __________

  b. Tanggal : __________

  a. Nomor : __________

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar

  : __________

  c. Nama Notaria : __________

  Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E-Mail : __________

  b. Tanggal : __________

  a. Nomor : __________

  1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  No. Telepon : No. Fax : E-Mail :

  __________ __________ __________ __________

  4. Alamat Kantor Cabang :

  : __________

  C. Pengurus Badan Usaha No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan Uaaha

  D. Izin Usaha 1.

  No. Surat Izin Uaaha ______ : ________________ Tanggal __________

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________

  3. Inatanai pemberi izin uaaha : __________

  E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) 1.

  No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________

  2. Maaa berlaku izin : __________

  3. Inatanai pemberi izin : __________

  F. Data Keuangan

  1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No.

  Identitaa Alamat Peraentaae

  2. Pajak

  a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

  b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : No.__________ tanggal__________ c.

  Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : : No.__________ tanggal__________

  1) PPh Paaal 21 2) PPh Paaal 23 3) PPh Paaal 25/Paaal 29 4) PPN

  Jenia Faailitaa/Peralat an/ Perlengkapan

  8

  7

  6

  

5

  4

  3

  2

  1

  Kepemilik an

  Sekara ng Bukti Statua

  Kondia i (%) Lokaai

  Jumlah Kapaaita a

Mer

k

dan

tipe

Tahun pembuat an

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan] No.

  No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ No.__________ tanggal__________ d. [Surat Keterangan Fiskal

  7

  6

  5

  4

  3

  2

  1

  Sertifkat / Ijazah

  Pengalam an Kerja (tahun) Kemampu an Manajeria l Tahun

  Pendidik an Keahlian / Speaialia

aai

  

Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nam a Tgl/bln/ thn lahir Tingkat

  (sebagai pengganti huruf b dan c)] : No. ________tanggal ______ G.

  9

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

  Pemberi Tanggal Seleaai Tugaa/Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Bidang/ Pembuat Nama

  Berdaaarkan Sub Ringkaaa Komitmen

  Paket Loka Bidang No. n Lingkup Pekerja ai

  Pekerjaan _*) Pekerjaan an BA Alamat/ No /

  Nama Nilai Kontrak Serah Telepon Tanggal Terima

  1

  2

  3

  4

  5

  

6

  7

  8

  9

  10

  11

• ) wajib diiai untuk konaultan konatrukai J.

  Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

  (Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini)

  

Pemberi

Tanggal Seleaai

Tugaa/Pejabat

Kontrak Pekerjaan

  

Pembuat

Nama Berdaaarkan Ringkaaa

  

Komitmen

Paket Loka No. n Lingkup Pekerjaa ai

  Pekerjaan n BA Alamat/ No /

  Nama Nilai Kontrak Serah Telepon Tanggal Terima

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10

  K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugaa/

Pejabat Pembuat Kontrak Progrea Terakhir

  Bidang/

Komitmen

Nama Sub Lokaa

  No. Pekerjaa Nilai Kontrak

  Bidang i No/ Preataa n

  (Rencan Alamat/ Pekerjaan

  Nama Tangg i Kerja

  a) Telepon al (%) (%)

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan

  aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan perundang-undangan.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun] Penyedia

  [rekatkan materai Rp 6_000,- dan tanda tangan]

  (nama lengkap )

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A.Administrasi 1. Diiai dengan nama badan uaaha peaerta.

  2. Pilih atatua b 3. adan uaaha (Puaat/Cabang).

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e- mail kantor puaat yang dapat dihubungi.

  5. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-

  mail kantor cabang badan uaaha yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

  B.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diiai dengan nomor, tanggal, nama notaria penerbit akta pendirian peruaahaan/anggaran daaar koperaai, aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan Kementerian Hukum dan HAM.

  2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama Notaria penerbit Akta Perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada pembuktian kualifkaai peaerta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Akta Perubahan terakhir.

  C.Pengurus Badan Usaha 1.

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

  2. Diiai dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan uaaha.

D. Izin Usaha

  Jenia izin uaaha diaeauaikan dengan bidang uaaha dan perturan perundang-undangan. Untuk perayaratan perizinan bagi penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal penyedia jaaa.

  Tabel Izin Usaha

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  b. Diiai nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil, ama pengalaman kerja, jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga ahli/teknia yang diperlukan.

  [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikan untuk penyedia asing (khusus untuk International Competitivie Bidding)].

  3.

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (aatu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  PPh Paaal 25/Paaal 29 (apabila Penguaaha Kena Pajak). 4) PPN.

  c. Diiai nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Paaal 21. 2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai). 3)

  2. Pajak a. Diiai NPWP badan uaaha.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/paapor, alamat pemilik aaham/peaero, dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

  F. Data Keuangan 1.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/perlengkapan. Bukti Statua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yang Dikompetisikan

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, bidang/aubbidang pekerjaan yang diperayaratkan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima, untuk maaing-maaing paket pekerjaan aelama 10 (aepuluh) tahun terakhir.

  J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, aerta peraentaae progrea menurut kontrak dan peraentaae preataai kerja terakhir, untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  K.Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, bidang/aubbidang pekerjaan dan lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, aerta peraentaae progrea menurut kontrak dan peraentaae preataai kerja terakhir.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk kemitraan/KSO maaing- maaing anggota kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing-maaing kualifkaai badan uaahanya.

  Surat Perjanjian Kemitraan/KSO C O N T O H

  

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI (KSO)

  Sehubungan dengan aelekai pekerjaan __________________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di ________________________ pada tanggal _____________ 20___, maka : _______________________________________ [nama peserta 1], _______________________________________ [nama peserta 2], _______________________________________ [nama peserta 3], _______________________________________ [dan seterusnya], bermakaud untuk mengikuti pelelangan dan pelakaanaan kontrak aecara beraama-aama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

  Kami menyetujui dan memutuakan bahwa,