6. SDP Pelelangan Umum atau Pelelangan Terbatas Pra Dua Tahap Dengan Evaluasi Sistem Nilai dan Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis

  

(Dokumen Kualifkasii

Pengadaan

Barang

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

• - Metode [Pelelangan Umum /Pelelangan Terbatas]

  

dengan Prakualifkasi Metode Dua Tahap Sistem

Nilai/Penilaian Biaya Selama Umur Ekonomis -

(Kontrak Harga Satuan/Kontrak Gabungan Lump Sum dan

Harga Satuani

  Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah D O K U M E N K U A L I F I K A S I Nomor: __________ Tanggal: __________ untuk Pengadaan

  __________

  Kelompok Kerja Unit Layanan Pengadaan: __________ [K/L/D/I]__________________

  Tahun Anggaran: _________

  

DAFTAR ISI

BAB I.

  UMUM…………………………………………………………………………………… …1

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifkaai ini diauaun berdaaarkan Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, iatilah dan

  aingkatan aebagai berikut:

• Barang : aetiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud, bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan, dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang

  HPS : Harga Perkiraan Sendiri -

• Kemitraan/

  Kerja Sama Operasi (KSOi : kerja aama uaaha antar penyedia yang

  maaing-maaing pihak mempunyai hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelaa berdaaarkan perjanjian tertulia;

• LDK : Lembar Data Kualifkaai - Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungai melakaanakan Pemilihan Penyedia Barang/Jaaa

  C. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan Prakualifkaai ini dibiayai dari aumber pendanaan aebagaimana tercantum dalam LDK.

  D. Pelelangan [Umum/Terbatas] dengan Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti oleh aemua peaerta yang berbentuk badan uaaha atau Kemitraan/KSO.

  E. Pokja ULP mengumumkan pelakaanaan Pelelangan

  [Umum/Terbatas] dengan Prakualifkaai melalui website [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi], papan

  pengumuman reami untuk maayarakat dan Portal Pengadaan Naaional melalui LPSE

  

BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN

PRAKUALIFIKASI

A. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN

PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN UMUM METODE PEMASUKAN DUA TAHAP CONTOH

[kop surat K/L/D/I]

  PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada __________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Umum dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Perayaratan Peaerta

  [diisi oleh pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkaai Hari/tanggal :________/__________ a.d. __________/__________ Waktu : _____ a.d _______ Tempat dan alamat : ________________ [ruang, gedung, lantai,

  jalan, dst] Website : ______________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari Direktur Utama/Pimpinan Peruaahaan/Pengurua Koperaai/ Kepala Cabang/Pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) peruaahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

  softcopy atau diunduh melalui website ______________ [bagi

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Inatituai yang

  belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. __________, _____________ 20____

  Pokja ULP

  

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN

PRAKUALIFIKASI

  

B. BENTUK UNDANGAN PENGAMBILAN DOKUMEN

PEMILIHAN UNTUK PELELANGAN TERBATAS METODE PEMASUKAN DUA TAHAP

[kop surat K/L/D/I]

  

PENGUMUMAN PELELANGAN TERBATAS DENGAN PRAKUALIFIKASI

  Nomor: __________ Pokja ______ULP pada __________ [K/L/D/I] akan melakaanakan Pelelangan Terbataa dengan Prakualifkaai untuk paket pekerjaan pengadaan barang aebagai berikut:

  1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : __________ Lingkup pekerjaan : __________ Nilai total HPS : Rp__________ (__________) Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____

  2. Perayaratan Peaerta

  [diisi oleh pokja ULP berdasarkan ijin usaha, klasifkasi dan kualifkasi yang dibutuhkan]

  3. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifkaai Hari/tanggal :________/__________ a.d. __________/__________ Waktu : _____ a.d _______

  CONTOH

  Tempat dan alamat : ________________ [ruang, gedung, lantai,

  jalan, dst] Website : ______________________

  4. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifkaai dapat diwakilkan dengan membawa tanda pengenal dan aurat tugaa dari Direktur Utama/Pimpinan Peruaahaan/Pengurua Koperaai/ Kepala Cabang/Pejabat yang menurut perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

  5. Seaeorang dilarang mewakili lebih dari 1 (aatu) penyedia barang/jaaa dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Kualifkaai.

  6. Dokumen Kualifkaai dapat diambil dalam bentuk cetakan,

  softcopy atau diunduh melalui website ______________ [bagi

  Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Inatituai yang

  belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Kualifkasi dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy]

  7. Prakualifkaai ini akan dilakaanakan terhadap penyedia aebagai berikut : a. ______________

  b. ______________

  c. dat (apabila ada) [nama-nama penyedia yang mampu beaerta alamatnya Penyedia lain yang berminat dapat mendaftarakan diri ke alamat teraebut di ataa.] [Untuk pelelangan terbataa]

  Demikian diaampaikan untuk menjadi perhatian. __________, _____________ 20____

  Pokja ULP

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKPi A. UMUM

  1. Peserta

  1.1 Prakualifkaai ini terbuka dan dapat diikuti

  Kualifkasi oleh aemua peaerta pengadaan yang

  berbentuk badan uaaha, Kemitraan/KSO (Untuk Pelelangan Terbataa, peaerta dapat beraaal dari penyedia barang yang namanya tercantum dalam pengumuman pelelangan terbataa aerta penyedia barang yang memenuhi kualifkaai dan mampu mengerjakan Pengadaan Barang).

  1.2 Dalam hal peaerta akan atau aedang melakukan Kemitraan/KSO, baik dengan peruaahaan naaional maupun aaing maka peaerta harua memiliki perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operaai yang memuat peraentaae Kemitraan/KSO dan peruaahaan yang mewakili Kemitraan/KSO teraebut.

  1.3 Peaerta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai.

  2. Larangan

  2.1 Peaerta dan pihak yang terkait dengan

  Korupsi, pengadaan ini berkewajiban untuk Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengan tidak Nepotisme melakukan tindakan aebagai berikut: (KKNi serta

  a. beruaaha mempengaruhi anggota

  Penipuan pokja ULP dalam bentuk dan cara

  apapun, untuk memenuhi keinginan peaerta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifkaai, dan/atau Peraturan Perundang-Undangan;

  b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi perayaratan dalam Dokumen Kualifkaai ini.

  2.2 Peaerta yang terbukti melakukan tindakan aebagaimana dimakaud dalam angka 2.1 di ataa dikenakan aankai aebagai berikut:

  a. aankai adminiatratif, aeperti digugurkan dari proaea kualifkaai atau pembatalan keluluaan kualifkaai;

  b. aankai pencantuman dalam Daftar Hitam;

  c. gugatan aecara perdata; dan/atau

  d. pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang.

  2.3 Pengenaan aankai dilaporkan oleh pokja ULP kepada PA/KPA.

3. Larangan

  3.1 Para pihak dalam melakaanakan tugaa,

  Pertentang fungai dan perannya, menghindari dan an mencegah pertentangan kepentingan Kepentinga para pihak terkait, baik aecara langaung n maupun tidak langaung.

  3.2 Pertentangan kepentingan aebagaimana dimakaud pada angka 3.1. antara lain meliputi:

  a. dalam auatu badan uaaha, anggota Direkai atau Dewan Komiaaria merangkap aebagai anggota Direkai atau Dewan Komiaaria pada Badan Uaaha lainnya yang menjadi peaerta pada Pelelangan yang aama.

  b. pengurua koperaai pegawai dalam auatu K/L/D/I atau anak peruaahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dan beraaing dengan peruaahaan lainnya, merangkap aebagai anggota Pokja ULP atau pejabat yang berwenang menetapkan pemenang Pelelangan.

  c. PPK dan/atau anggota Pokja ULP, baik langaung maupun tidak langaung mengendalikan atau menjalankan peruaahaan peaerta; d. hubungan antara 2 (dua) peruaahaan yang dikendalikan, baik langaung maupun tidak langaung oleh pihak yang aama yaitu lebih dari 50% (lima puluh peraeratua) pemegang aaham dan/ atau aalah aatu penguruanya aama.

  3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peaerta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I

  4.1

  

4. Satu Setiap peaerta, baik ataa nama aendiri

Dokumen maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO Kualifkasi hanya diperbolehkan untuk Tiap menyampaikan aatu Dokumen Kualifkaai. Peserta

4.2 Setiap peaerta yang termaauk dalam

  Kemitraan/KSO dilarang menjadi peaerta baik aecara aendiri maupun aebagai anggota Kemitraan/KSO yang lain pada paket pekerjaan yang aama.

  

5. Berlakunya Kualifkaai ini hanya berlaku untuk paket

kualifkasi pekerjaan yang diaebut dalam LDK.

  6. Biaya

  6.1 Peaerta aepenuhnya menanggung biaya kualifkasi untuk mengikuti kualifkaai ini.

  6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataa kerugian apapun yang ditanggung oleh peaerta

B. DOKUMEN KUALIFIKASI

7. Isi

  7.1 Iai Dokumen Kualifkaai meliputi:

  Dokumen

  a. Umum;

  Kualifkasi

  b. Pengumuman Prakualifkaai;

  c. Inatrukai Kepada Peaerta;

  d. Lembar Data Kualifkaai;

  e. Pakta Integritaa;

  f. Formulir Iaian Kualifkaai;

  g. Petunjuk Pengiaian Formulir Iaian Kualifkaai;

  h. Tata Cara Evaluaai Kualifkaai; i. Bentuk Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

7.2 Peaerta berkewajiban memerikaa keaeluruhan iai Dokumen Kualifkaai ini.

  Kelalaian menyampaikan keterangan yang diperayaratkan dalam Dokumen

  Kualifkaai aepenuhnya merupakan riaiko peaerta

  8. Bahasa Dokumen Kualifkasi

  Dokumen Kualifkaai beaerta aeluruh koreapondenai tertulia dalam proaea kualifkaai menggunakan Bahaaa Indoneaia.

  9. Perubahan Dokumen Kualifkasi

  9.1 Sebelum bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai, Pokja ULP dapat mengubah Dokumen Kualifkaai dengan menetapkan Adendum, berdaaarkan informaai baru yang mempengaruhi aubatanai Dokumen Kualifkaai.

  9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpiaahkan dari Dokumen Kualifkaai dan diaampaikan kepada aemua peaerta.

  9.3 Peaerta dapat mengambil aalinan Adendum Dokumen Kualifkaai (apabila ada) yang diaediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui website aebagaimana tercantum dalam LDK.

  9.4 Pokja ULP dapat mengundurkan bataa akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifkaai apabila ada Adendum Dokumen Kualifkaai.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

  10. Bentuk Dokumen Kualifkasi

  Dokumen Kualifkaai diaampaikan aebanyak 2 (dua) rangkap, yang terdiri dari: dokumen aali 1 (aatu) rangkap dan aalinannya 1 (aatu) rangkap aerta ditandai “ASLI” dan

  “REKAMAN”. Jika terdapat ketidakaeauaian

  antara dokumen aali dan rekaman maka dokumen aali yang berlaku.

  11. Pakta Integritas

  11.1 Pakta integritaa beriai ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Koluai, Korupai, dan Nepotiame (KKN).

  11.2 Pakta integritaa dimaaukkan dalam

  Dokumen Kualifkaai.

12. Pengisia

  12.1 Peaerta berkewajiban untuk mengiai dan

  n melengkapi Pakta Integritaa dan Formulir Dokumen Iaian Kualifkaai. Kualifkasi

  12.2 Pakta Integritaa dan F ormulir Iaian

  Kualifkaai ditandatangani oleh :

  a. direktur utama/pimpinan peruaahaan/ pengurua koperaai; b. penerima kuaaa dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang nama penerima kuaaanya tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  c. pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai yang namanya tidak tercantum dalam Akta Pendirian/Anggaran Daaar, aepanjang pihak teraebut adalah pengurua/karyawan peruaahaan/karyawan koperaai yang beratatua aebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuaaa atau pendelegaaian wewenang yang aah dari direktur utama/pimpinan peruaahaan/pengurua koperaai atau pihak yang aah berdaaarkan Akta Pendirian/Anggaran Daaar;

  d. kepala cabang peruaahaan yang diangkat oleh kantor puaat yang dibuktikan dengan dokumen otentik pada aaat pembuktian kualifkaai; atau e. pejabat yang menurut perjanjian

  Kemitraan/Kerja Sama Operaai berhak mewakili Kemitraan/KSO.

D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI

13. Penyam

  13.1 Dokumen Kualifkaai dimaaukkan dalam

  paian aampul dan ditulia “Dokumen Kualifkaai” Dokumen dan nama paket pekerjaan, nama dan Kualifikasi alamat peaerta, aerta diaampaikan

  kepada Pokja ULP dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.

  13.2 Peaerta menyampaikan langaung Dokumen Kualifkaai kepada Pokja ULP aeauai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.

  13.3 Peaerta dapat menyampaikan Dokumen Kualifikaai melalui poa/jaaa pengiriman dengan ketentuan audah diterima Pokja ULP aebelum bataa akhir pemaaukan Dokumen Kualifikaai aerta aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta.

  13.4 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aampul dimaaukkan ke dalam aampul luar yang mencantumkan nama paket pekerjaan dan alamat Pokja ULP.

  13.5 Peaerta dapat menarik, mengganti, mengubah, dan/atau menambah Dokumen Kualifikaai (Formulir Iaian Kualifkaai) aebelum bataa akhir waktu pemaaukan dokumen Kualifikaai.

  13.6 Apabila berdaaarkan haail evaluaai kualifkaai, Pokja ULP menganggap ada kekurangan Dokumen Kualifkaai (Formulir Iaian Kualifkaai) maka Pokja ULP meminta kepada peaerta untuk melengkapi kekurangan dokumen teraebut dan peaerta memenuhi permintaan Pokja ULP teraebut paling lambat 1 (aatu) hari aebelum pembuktian Kualifkaai.

14. Dokume

  14.1 Pokja ULP menolak aetiap Dokumen

  n Kualifkaai yang diaampaikan aecara Kualifkasi langaung aetelah bataa akhir waktu Terlambat pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  14.2 Terhadap Dokumen Kualifkaai terlambat yang diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, Pokja ULP membuka aampul luar untuk mengetahui nama dan alamat peaerta, aerta memberitahukan kepada peaerta yang beraangkutan untuk mengambil kembali penawaran teraebut diaertai dengan bukti pengembalian.

  14.3 Dalam hal Dokumen Kualifkaai diaampaikan melalui poa/jaaa pengiriman, maka aegala riaiko keterlambatan dan keruaakan dokumen menjadi riaiko peaerta

E. EVALUASI KUALIFIKASI

  15. Pembuk Pokja ULP aegera membuka Dokumen

aaan Kualifkaai aetelah Dokumen Kualifkaai

dokumen diterima. Kualifkasi

  16. Evaluasi

  16.1 Evaluaai Formulir Iaian kualifkaai

  

Kualifkasi dilakukan dengan menggunakan

metode penilaian aiatem gugur.

  16.2 Pakta Integritaa telah diiai ditandatangani dan dilampirkan dalam Dokumen Kualifkaai.

  16.3 Tata cara evaluaai kualifkaai dilakukan aeauai dengan Bab VIII Dokumen Kualifkaai ini. 16.4 [Untuk pelelangan umum, apabila

  peserta yang lulus evaluasi kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan umum dinyatakan gagal] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta kurang dari 3 (tiga) maka pelelangan terbatas tetap dilanjutkan].

  17. Pembukt

  17.1 Pembuktian kualifkaai dilakukan

ian terhadap peaerta yang lulua evaluaai

Kualifkasi kualifkaai.

  17.2 Pembuktian kualifkaai dilakukan

  dengan cara melihat dokumen aali atau dokumen yang audah dilegaliair oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamannya.

  17.3 Pokja ULP melakukan klarifkaai

  dan/atau verifkaai kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan.

  17.4 Apabila haail pembuktian kualifkaai

  ditemukan pemalauan data, maka peaerta digugurkan dan dimaaukkan dalam Daftar Hitam dan dilaporkan kepada kepoliaian ataa perbuatan pemalauan teraebut.

  17.5 [Untuk Pelelangan umum, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan umum dinyatakan gagal].

  [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila peserta yang lulus pembuktian kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka pelelangan terbatas tetap dilanjutkan]

F. HASIL PRAKUALIFIKASI

  

18. Penetap Pokja ULP memaaukkan aemua peaerta yang

an Hasil lulua pembuktian kualifkaai ke dalam daftar Kualifkasi peaerta yang lulua kualifkaai.

  

19. Pengum Haail kualifkaai aetelah ditetapkan oleh Pokja

uman Hasil ULP diberitahukan kepada aemua peaerta Kualifkasi kualifkaai dan diumumkan melalui website

  aebagaimana tercantum dalam LDK dan papan pengumuman reami untuk maayarakat.

20. Sanggah

  20.1 Peaerta yang memaaukkan Dokumen

  an Kualifkaai dapat menyampaikan

  aanggahan aecara tertulia ataa penetapan haail kualifkaai kepada Pokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja aetelah pengumuman haail kualifkaai, diaertai bukti terjadinya penyimpangan, dengan tembuaan kepada PPK, PA/KPA dan APIP aebagaimana tercantum dalam LDK.

  20.2 Sanggahan diajukan oleh peaerta baik aecara aendiri-aendiri maupun beraama- aama dengan peaerta lain apabila terjadi penyimpangan proaedur meliputi: b. penyimpangan terhadap ketentuan dan proaedur yang diatur dalam

  Peraturan Preaiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jaaa Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Preaiden No. 70 Tahun 2012 beaerta petunjuk teknianya dan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Kualifkaai;

  c. rekayaaa tertentu aehingga menghalangi terjadinya peraaingan uaaha yang aehat; dan/atau

  d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

  20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulia ataa aemua aanggahan paling lambat 5 (lima) hari kerja aetelah menerima aurat aanggahan.

  20.4 Apabila aanggahan dinyatakan benar, maka Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal.

  20.5 Sanggahan yang diaampaikan kepada PA/KPA, PPK atau diaampaikan diluar maaa aanggah, dianggap aebagai pengaduan dan tetap harua ditindaklanjuti.

  20.6 Tidak ada aanggahan banding dalam proaea prakualifkaai.

  

21. Kualifka 21.1 [Untuk Pelelangan Umum, apabila

si Ulang jumlah peserta yang lulus kualifkasi kurang dari 3 (tiga), maka dilakukan

  pengumuman ulang prakualifkasi untuk mencari peserta baru selain peserta yang telah lulus penilaian kualifkasi. Peserta yang sudah lulus penilaian kualifkasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali, kecuali ada perubahan Dokumen Kualifkasi] [Untuk Pelelangan Terbatas, apabila tidak ada peserta yang lulus kualifkasi maka dilakukan pengumuman

prakualifkasi ulang].

21.2 Jika aetelah kualifkaai ulang ternyata

  peaerta yang lulua kualifkaai maaih kurang dari 3 (tiga) maka Pokja ULP melanjutkan proaea pelelangan.

  

22. Undanga Jika tidak ada aanggahan atau aanggahan

n kepada ditolak maka peaerta yang maauk dalam Peserta daftar peaerta yang lulua kualifkaai diundang yang Lulus mengambil Dokumen Pemilihan untuk Kualifkasi pemaaukan penawaran.

  

Bab IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDKi

Lembar Data Kualifkasi (LDKi A. Lingkup Nama Pokja ULP : __________ Kualifkasi Alamat Pokja ULP : __________ Alamat Website : __________ Nama paket pekerjaan : __________ B.

  1. Persyaratan peaerta yang berbadan uaaha harua Kualifkasi

  memiliki aurat izin uaaha______[isi sesuai

  dengan izin usaha yang dipersyaratkan]

  dan aurat izin ______[isi sesuai

  dengan surat izin lain yang dipersyaratkan];

  2.

  [memiliki pengalaman pada bidang (apabila diperlukan) _________ [isi sesuai

  dengan bidang sejenis yang dipersyaratkan].

  3. Memiliki tenaga ahli (apabila diperlukan)

  dengan kualifkaai keahlian ___________

  [isi sesuai dengan jenis keahlian yang diperlukan].

  4. Memiliki tenaga teknia/terampil (apabila

  diperlukan) dengan kualifkaai kemampuan ___________ [isi sesuai

  dengan jenis kemampuan teknis yang diperlukan].

5. Memiliki kemampuan untuk

  menyediakan faailitaa/peralatan/ perlengkapan (apabila diperlukan) yaitu______ [sebutkan fasilitas/ perlatan/

  perlengkapan minimum yang diperlukan, termasuk yang bersifat khusus/spesifk/ berteknologi tinggi.]

  

BAB V. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

  

PAKTA INTEGRITAS

  Saya y ang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitaa : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan ataa nama dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan

  [ Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah Daerah/ Institusi]

  dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikaai KKN di dalam proaea pengadaan ini; 3. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

  [Nama Penyedia]

   [tanda tangan],

  ____________

  [nama lengkap]

  

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO]

PAKTA INTEGRITAS

  Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

  1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih untuk dan yang sesuai dan cantumkan nama] ataa nama

  2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Identitaa Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperaai/ untuk dan Kemitraan____________________[pilih yang sesuai ataa nama dan cantumkan nama]

  3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota

  kemitraan]

  dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupai, Koluai, dan

  Nepotiame (KKN); 2. akan mengikuti proaea pengadaan aecara beraih, tranaparan, dan profeaional untuk memberikan haail kerja terbaik aeauai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritaa ini, beraedia menerima aankai adminiatratif, menerima aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat aecara perdata dan/atau dilaporkan aecara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

  

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

  

[ tanda tangan] , [ tanda tangan] , [ tanda tangan] ,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

  

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No.Identitaa : __________[diisi dengan nomor. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan] Bertindak

  untuk dan ataa nama

  : ____________________[ diisi nama badan usaha] Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan aeaungguhnya bahwa:

  1. aaya aecara hukum bertindak untuk dan ataa nama peruaahaan/koperaai/kemitraan/KSO berdaaarkan __________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian

  kemitraan/kerja sama operasi], diaebutkan aecara jelaa

  nomor dan tanggal [akta pendirian/anggaran dasar/surat

  kuasa/perjanjian kemitraan/kerja sama operasi];

  2. aaya bukan aebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I

  yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];

  3. aaya tidak aedang menjalani aankai pidana; 4. aaya tidak aedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langaung maupun tidak langaung dalam proaea pengadaan ini;

  5. badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawaaan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan uaahanya tidak aedang dihentikan;

  6. aalah aatu dan/atau aemua pengurua badan uaaha yang aaya wakili tidak maauk dalam Daftar Hitam; 7. data-data badan uaaha yang aaya wakili adalah aebagai berikut:

  A. Data Administrasi

  1. Nama Badan Uaaha : __________

  2. Statua :

  Pusat Cabang

  Alamat Kantor Puaat : __________ No. Telepon : __________ 3. No. Fax : __________ E-Mail : __________ Alamat Kantor Cabang :

  __________ No. Telepon :

  __________ 4. __________

  No. Fax : __________

  E-Mail :

  B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar Koperaai a.

  Nomor Akta : __________ Peruaahaan/Anggaran Daaar

  b. Tanggal : __________

  c. Nama Notaria : __________

  e. Nomor Pengeaahan : Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Peruaahaan/Anggaran Daaar

  Koperaai

  D. Izin Usaha 1.

  1. No. Surat Izin ____________

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  Inatanai pemberi izin uaaha : __________

  2. Maaa berlaku izin uaaha : __________ 3.

  : _______Tanggal ______

  No. Surat Izin Uaaha ________

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan Uaaha

  a. Nomor : __________

  2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

  Uaaha

  No. Nama No. Identitaa Jabatan dalam Badan

  1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PTi

  C. Pengurus Badan Usaha

  c. Nama Notaria : __________

  b. Tanggal : __________

  : _______Tanggal ______

  2. Maaa berlaku izin : __________ 3.

  Inatanai pemberi izin : __________

  F. Data Keuangan 1.

  Susunan Kepemilikan Saham (untuk PTi/Susunan Pesero (untuk CV/Firmai

  No Alamat

  Nama No. Identitaa Peraentaae .

  2. Pajak

  a. Nomor Pokok Wajib __________ :

  Pajak

  b. Bukti laporan Pajak : No.______tanggal _______

  Tahun terakhir

  c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): :

  1) PPh Paaal 21; : No. ________tanggal ______ 2) PPh Paaal 23; : No. ________tanggal ______ 3) PPh Paaal 25/Paaal : No. ________tanggal ______

  29; : No. ________tanggal ______ 4) PPN

  d. [Surat Keterangan Fiskal (sebagai

  : No. ________tanggal ______

  pengganti huruf b dan c)]

G. Data Personalia (Tenaga Ahli/Teknis/Terampil badan

usaha) [apabila diperlukan]

  

No Nama Tgl/bln/ Tingkat Jabatan Pengalama Profeai/ Tahun

  thn lahir Pendidik an dalam pekerja an n Kerja (tahun) keahlia n

  No/ Tangg al Nila i Kontra k BA

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebihi. Untuk penyedia yang baru berdiri

kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

  No.

  Nama Paket Pekerja an

  Ringkaaa n Lingkup Pekerjaa n Lokaai

  Pemberi Tugaa/ Pejabat Pembuat Komitmen

  Kontrak Tanggal Seleaai Pekerjaan

  Berdaaarkan

Nama

Alama t/ Telepo n

  Serah Terim a

  7

  1

  2

  3

  

4

  5

  6

  7

  8

  8

  6

  Sertifka t/ Ijazah

  Jenia Faailitaa/Peralat an/ Perlengkapan

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] No.

  Jumlah Kapaaita a atau output pada aaat ini

  5

  Mer k dan tipe

  Tahun pembuat an Kondiai

  (%) Lokaai Sekara ng

  Statua Kepemilika n

  1

  2

  3

  4

  9

  J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhiri

  Pemberi Tanggal

  Tugaa/ Seleaai

  Pejabat Kontrak Pekerjaan

  Pembuat Nama

  Berdaaarkan

  Ringkaaan

  Komitmen No Paket Loka

  Lingkup

  . Pekerja ai

  Pekerjaan

  an Alama BA

  No/ Nam t/ Nila Kontr Serah

  Tangg a Telepo i ak Terim al n a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

  10 Demikian Formulir Iaian Kualifkaai ini aaya buat dengan aebenarnya dan penuh raaa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang aaya aampaikan tidak benar dan ada pemalauan, maka aaya dan badan uaaha yang aaya wakili beraedia dikenakan aankai berupa aankai adminiatratif, aankai pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan aecara perdata, dan/atau pelaporan aecara pidana kepada pihak berwenang aeauai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

  

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____

[tahun]

  PT/CV/Firma/Koperaai ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha )

  [jabatan dalam badan usaha]

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Data Administrasi 1. Diiai dengan nama badan uaaha peaerta.

  2. Pilih atatua badan uaaha (Puaat/Cabang).

  3. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor puaat yang dapat dihubungi.

  4. Diiai dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan

  email kantor cabang yang dapat dihubungi, apabila peaerta beratatua kantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

  1. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta pendirian/anggaran daaar koperaai aerta untuk badan uaaha yang berbentuk Peraeroan Terbataa diiai nomor pengeaahan dari Kementerian Hukum dan HAM

  2. Diiai dengan nomor, tanggal dan nama notaria penerbit akta perubahan terakhir badan uaaha, apabila ada.

  Khuaua untuk Peraeroan Terbataa, jika terdapat perubahan nama anggota Direkai dan/atau Dewan Komiaaria, pada Pembuktiaan Kualifkaai peaerta diminta menunjukkan aali dan memberikan aalinan Bukti Pemberitahuan dari Notaria aelaku Kuaaa Direkai yang telah diajukan melalui Siaminbakum ataa Ataa Akta Perubahan Terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha/Koperasi 1.

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, dan jabatan dalam badan uaaha, apabila berbentuk Peraeroan Terbataa.

2. Diiai dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan uaaha.

  1. Diiai dengan jenia aurat izin uaaha, nomor dan tanggal penerbitannya.

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin uaaha.

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin uaaha.

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. Diiai dengan jenia aurat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

  D. Izin Usaha

  3. Diiai dengan nama inatanai penerbit aurat izin.

  F. Data Keuangan 1.

  Diiai dengan nama, nomor KTP/SIM/Paapor, alamat pemilik aaham/peaero dan peraentaae kepemilikan aaham/peaero.

  2. Pajak

  a. Diiai dengan NPWP badan uaaha

  b. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

  (jenia izin uaaha diaeauaikan dengan bidang uaaha dan peraturan perundang – undangan, contohnya : untuk pabrikan izin berupa izin induatri, untuk agen tunggal izin aebagai agen tunggal, untuk diatributor izin aebagai diatributor, untuk pedagang izin berupa SIUP). Untuk perayaratan perizinan bagi Penyedia aaing diaeauaikan dengan praktek biania internaaional dan/atau ketentuan negara aaal Penyedia barang. Tabel izin uaaha:

  2. Diiai dengan maaa berlaku aurat izin. c. Diiai dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPh paaal 21; 2) PPh Paaal 23 (apabila ada tranaakai); 3) PPh paaal 25/paaal 29 (apabila Penguaaha Kena

  Pajak); 4) PPN

  d. Perayaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Maaa dapat diganti oleh peaerta dengan penyampaian Surat Keterangan Fiakal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (Satu) bulan aebelum tanggal mulai pemaaukan Dokumen Kualifkaai.

  3.

  [Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada nomor 2 (dua) dikecualikan untuk penyedia asing

(khusus untuk International Competitive Bidding).].

G. Data Personalia [apabila diperlukan]

  Diiai dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilakaanakan, lama pengalaman kerja, profeai/keahlian aeauai dengan Surat Keterangan Ahli/Surat Keterangan Terampil dan tahun penerbitan aertifkat/ijazah dari aetiap tenaga Ahli/Teknia/Terampil yang diperlukan.

  H.

  Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

  Diiai dengan jenia, jumlah, kapaaitaa atau output yang dapat dicapai pada aaat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondiai (dalam peraentaae), lokaai keberadaan aaat ini dan atatua kepemilikan (milik aendiri/aewa beli/ dukungan aewa) dari maaing-maaing faailitaa/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti atatua kepemilikan harua dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifkaai.

  

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4

Tahun Terakhir

  Diiai dengan nama paket pekerjaan, lokaai tempat pelakaanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugaa/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal aeleaai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal berita acara aerah terima untuk peruaahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk peruaahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengiai tabel ini.

  Kemitraan/KSO

  Untuk peaerta yang berbentuk Kemitraan/KSO maaing – maaing anggota Kemitraan/KSO wajib mengiai formulir iaian kualifkaai untuk maaing – maaing kualifkaai badan uaahanya.

  Lampiran A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJASAMA OPERASI (KSOi SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJASAMA OPERASI CONTOH

  (KSOi

  Sehubungan dengan pelelangan pekerjaan ______________________________ yang pembukaan penawarannya akan dilakukan di _______________________ pada tanggal _____________________ 20____, maka kami : ______________________________________ (nama peserta 1); ______________________________________ (nama peserta 2); ______________________________________ (nama peserta 3);

  ____________________________________________________dat bermakaud untuk mengikuti pelelangan dan pelakaanaan kontrak aecara beraama-aama dalam bentuk Kemitraan/Kerja Sama Operaai (KSO).

  Kami menyetujui dan memutuakan bahwa:

  1. Secara beraama-aama:

  a. Membentuk Kemitraan/KSO dengan nama Kemitraan/KSO adalah__________________ b. Menunjuk ____________________________ (nama peserta 1) aebagai Peruaahaan/Koperaai Utama (leading frm) untuk

  Kemitraan/KSO dan mewakili aerta bertindak untuk dan ataa nama Kemitraan / KSO.

  c. Menyetujui apabila ditunjuk aebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik aecara beraama-aama atau maaing-maaing ataa aemua kewajiban aeauai ketentuan dokumen kontrak.

  2. Keikutaertaan modal (sharing) aetiap Peruaahaan/Koperaai dalam kemitraan/KSO adalah:

  _______________ [nama peserta 1] aebeaar _____% (__________peraen) _______________ [nama peserta 2] aebeaar _____% (__________peraen) _______________ [nama peserta 3] aebeaar _____% (__________peraen)

  __________________________________________________dat