DINAS PENDIDIKAN Nomor Urut Pendaftaran
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
Nomor Urut Pendaftaran :
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 TELAGA SAM-SAM
Tahun Pelajaran 2011/2012
A.
Keterangan Calon Siswa
Nama Lengkap
: ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................................................
Agama
: ...............................................................................................
Anak Ke
: ...............................................................................................
Jumlah Saudara
: ...............................................................................................
6. Keadaan Jasmani
: ...............................................................................................
a. Berat Badan
: ...............................................................................................
b. Tinggi Badan
: ...............................................................................................
c. Gol. Darah
: ...............................................................................................
d. Penyakit yang pernah Diderita
: ...............................................................................................
7. Alamat dan No. Telp
: ...............................................................................................
Kelurahan/Kecamatan
: ...............................................................................................
8. Bertempat tinggal pada
: ...............................................................................................
9. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ...............................................................................................
Keterangan Orang Tua / Wali Murid
1. Nama Orang Tua Kandung
a. Nama
1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
b. Pendidikan Tertinggi
1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
c. Pekerjaan 1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
d. Wali Murid (jika mempunyai )
1. Nama
: ...............................................................................................
2. Hubungan Keluarga
: ...............................................................................................
3. Alamat
: ...............................................................................................
Perkembangan Murid pada Pendidikan Sebelumnya
a. Sekolah Asal Murid
: ...............................................................................................
b. Nama Taman Kanak-Kanak
: ...............................................................................................
c. Alamat
: ...............................................................................................
d. Tanggal dan No. STTB
: ...............................................................................................
e. Di Terima Tanggal
: ...............................................................................................
f. Ditingkat
: ...............................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
B.
C.
Catatan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengumuman Penerimaan dilakukan pada tanggal : ..............Juli 2011
Tanda Bukti Pendaftaran harus disimpan baik-baik dan dibawa pada saat pendaftaran ulang.
Bagi Siswa yang dinyatakan diterima, WAJIB daftar ulang pada tanggal : ....................................
Menyediakan Materi Rp 3.000,Formulir diisi dengan huruf kapital.
Ketua Panitia,
Kandis, .......................2011
Calon Siswa,
__________________________
________________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Orang Tua / Wali dari :
1. Nama
: .......................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
3. Jenis Kelamin
: .......................................................................
4. Agama
: .......................................................................
5. Nomor Pendaftaran
: .......................................................................
6. Diterima di Kelas
: .......................................................................
7. Nama Orang Tua
: .......................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua
: .......................................................................
9. Agama Orang Tua
: .......................................................................
10. Nama Wali
: .......................................................................
11. Pekerjaan Wali
: .......................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : .......................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali
: .......................................................................
14. Nomor Telepon/HP
: .......................................................................
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa/siswi di SDN 001 Kandis, Anak saya tersebut :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sekolah, diri sendiri dan keluarga
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan
Wiyata Mandala, OSIS dan peraturan sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : ...........................................
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta diketahui dan disetujui Orang Tua / Wali.
Kandis, .......................2011
Mengetahui/Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan,
Panitia PSB,
Orang Tua/Wali
Materai
3000
__________________________
________________________
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
Nomor Urut Pendaftaran :
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 TELAGA SAM-SAM
Tahun Pelajaran 2011/2012
A.
Keterangan Calon Siswa
Nama Lengkap
: ...............................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin
: ...............................................................................................
Agama
: ...............................................................................................
Anak Ke
: ...............................................................................................
Jumlah Saudara
: ...............................................................................................
6. Keadaan Jasmani
: ...............................................................................................
a. Berat Badan
: ...............................................................................................
b. Tinggi Badan
: ...............................................................................................
c. Gol. Darah
: ...............................................................................................
d. Penyakit yang pernah Diderita
: ...............................................................................................
7. Alamat dan No. Telp
: ...............................................................................................
Kelurahan/Kecamatan
: ...............................................................................................
8. Bertempat tinggal pada
: ...............................................................................................
9. Jarak tempat tinggal ke sekolah
: ...............................................................................................
Keterangan Orang Tua / Wali Murid
1. Nama Orang Tua Kandung
a. Nama
1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
b. Pendidikan Tertinggi
1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
c. Pekerjaan 1) Ayah
: ...............................................................................................
2) Ibu
: ...............................................................................................
d. Wali Murid (jika mempunyai )
1. Nama
: ...............................................................................................
2. Hubungan Keluarga
: ...............................................................................................
3. Alamat
: ...............................................................................................
Perkembangan Murid pada Pendidikan Sebelumnya
a. Sekolah Asal Murid
: ...............................................................................................
b. Nama Taman Kanak-Kanak
: ...............................................................................................
c. Alamat
: ...............................................................................................
d. Tanggal dan No. STTB
: ...............................................................................................
e. Di Terima Tanggal
: ...............................................................................................
f. Ditingkat
: ...............................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
B.
C.
Catatan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengumuman Penerimaan dilakukan pada tanggal : ..............Juli 2011
Tanda Bukti Pendaftaran harus disimpan baik-baik dan dibawa pada saat pendaftaran ulang.
Bagi Siswa yang dinyatakan diterima, WAJIB daftar ulang pada tanggal : ....................................
Menyediakan Materi Rp 3.000,Formulir diisi dengan huruf kapital.
Ketua Panitia,
Kandis, .......................2011
Calon Siswa,
__________________________
________________________
NIP.
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lintas Pekanbaru – Duri KM. 73 Kel. T. Sam-Sam Kec. Kandis Kab. Siak (0761) 598327 28886
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Orang Tua / Wali dari :
1. Nama
: .......................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir
: .......................................................................
3. Jenis Kelamin
: .......................................................................
4. Agama
: .......................................................................
5. Nomor Pendaftaran
: .......................................................................
6. Diterima di Kelas
: .......................................................................
7. Nama Orang Tua
: .......................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua
: .......................................................................
9. Agama Orang Tua
: .......................................................................
10. Nama Wali
: .......................................................................
11. Pekerjaan Wali
: .......................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : .......................................................................
13. Alamat Orang Tua/Wali
: .......................................................................
14. Nomor Telepon/HP
: .......................................................................
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa/siswi di SDN 001 Kandis, Anak saya tersebut :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik sekolah, diri sendiri dan keluarga
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan
Wiyata Mandala, OSIS dan peraturan sekolah.
4. Akan mengikuti pendidikan Agama : ...........................................
5. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Sekolah, saya sanggup
menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada Orang Tua / Wali saya
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
serta diketahui dan disetujui Orang Tua / Wali.
Kandis, .......................2011
Mengetahui/Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan,
Panitia PSB,
Orang Tua/Wali
Materai
3000
__________________________
________________________