FORM PENDAFTARAN USKP

PANITIA PENYELENGGARA SERTIFIKASI KONSULTAN PAJAK
KOMITE PELAKSANA

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
UJIAN SERTIFIKASI KONSULTAN PAJAK
(isi dengan huruf kapital / diketik)
Data Ujian
Brevet / Sertifikasi
Status
Data Pribadi
1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Nomor KTP/NIK
4. Jenis Kelamin
5. Kewarganegaraan
6. Alamat Rumah
6.1. Sesuai KTP

6.2. Korespondesi

Data Pekerjaan

7.
Nama Kantor
8.
Alamat

9.
10.

Lamanya Bekerja
Jenis Pekerjaan

Data Pendidikan
11. Pendidikan Terakhir
12.
13.
14.

Nama Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan

: A
B
C *
: Baru ; Ulangan 1 ; Ulangan 2 ; Ulangan 3 *
* lingkari
:
:
:
:
:

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

:

_____________________________________________________
RT/RW _____ Kel. _____________ Kec. ___________________
Kota ________________________ Kode pos ________________
Telp. _________________ HP. ___________________________
Email. _______________________________________________

:

_____________________________________________________
RT/RW _____ Kel. _____________ Kec. ___________________
Kota ________________________ Kode pos ________________
Telp. _________________

:
:

:
:

:

:
:
:

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Kota _______________________ Kode Pos __________
Telp. _________________ Fax. ____________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

D-III ; D-IV ; S-1 ; S-2 ; S-3 ; *(lingkari)
Lulus Tahun ____________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

_________________ , ______________________

Pendaftar

__________________________________________