Form Pendaftaran Anggota

ASOSIASI PROFESI PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN

DEWAN PIMPINAN WILAYAH PROVINSI JAWA TENGAH
Alamat: Gedung C. FKIP UNS, Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta Jateng 57126, Telp/Faks. 0271-648 939

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Nama

:

…………………………………………………………..
NIP/NIK

:

…………………………………………………………..
Tempat, tgl lahir

:

…………………………………………………………..
Nama Sekolah/Institusi :
…………………………………………………………..
Alamat Sekolah/Institusi

:

…………………………………………………………..
………………………………………………………
…..
Alamat Rumah

:

…………………………………………………………..
………………………………………………………
…..
No. Telp/HP

:

…………………………………………………………..
E-mail

:

…………………………………………………………..

Surakarta, ………………………..
Pendaftar,
Foto warna
3x4

………………………………………
…..
NIP/NIK.

Keterangan:
1. Biaya keanggotaan sebesar Rp.100.000,- berlaku dua tahun.

2. Anggota berhak mendapat prioritas dalam keterlibatan kegiatan
maupun layanan organisasi seperti konsultasi penelitian, layanan
publikasi jurnal, pelatihan dll.
3. Kartu anggota akan dikirim ke alamat masing-masing atau melalui
koordinator profesi wilayah masing-masing.