Form Pendaftaran Makalah

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama

:..............................

Institusi/ Organisasi

:..............................

Alamat

:..............................

Telepon (rumah dan HP)

:..............................

Fax

:..............................

E-mail

:..............................

No Rekening

:…………………………….

Judul Makalah

:..............................

Pada tanggal pelaksanaan konferensi (29 Oktober 2011) diharap menyerahkan
formulir pendaftaran dan disertai :
1. Bukti tansfer pendaftaran
2. Copy identitas (KTP/SIM)
...................................... 2011

(....................................)