FORM PENDAFTARAN VOLUNTEER

KONTES MOBIL HEMAT
ENERGI
FORM PENDAFTARAN VOLUNTEER RACING COMMITTEE
1

NAMA LENGKAP

2

NAMA PANGGILAN

3

JENIS KELAMIN

4

6

TEMPAT TANGGAL LAHIR
INSTITUSI/PERGURUAN TINGGI

ASAL
JURUSAN/FAKULTAS

7

TAHUN/ANGKATAN

8

NOMOR INDUK MAHASISWA

9

ALAMAT

10

NOMOR YANG DAPAT DIHUBUNGI

11

EMAIL

12

PENGALAMAN YANG MENDUKUNG

5

Syarat :
 Mampu bekerja sama dan bertanggung jawab.
 Mahasiswa Aktif Perguruan Tinggi di Indonesia. **
 Tidak terdaftar sebagai anggota tim peserta Kontes Mobil Hemat Energi 2015.
 Memiliki pengalaman menjadi peserta atau panitia racing committee di ajang Indonesia
Energy Marathon Challenge atau Shell Eco Marathon.**
 Bersedia mematuhi dan memenuhi Regulasi Teknis dan Non Kontes Mobil Hemat Energi
2015.
 Bersedia mematuhi arahan panitia Kontes Mobil Hemat Energi 2015.

“IGNITE TO ASCEND

KONTES MOBIL HEMAT
ENERGI
 Mengisi formulir pendaftaran dengan data yang valid.

Ketentuan:
 Kesempatan ini bersifat sukarelawan / volunteer.
 Panitia Kontes Mobil Hemat Energi 2015 tidak menyediakan akomodasi pada saat waktu
pelaksanaan.
 Volunteer Racing Comiitee KMHE 2015 akan mejadi bagian dari Panitia KMHE 2015
yang bertugas membantu tugas Racing Committee khususnya dalam Technical Inspection
dan Fuel Marshall.
 Batas Kuota Volunteer Racing Committee adalah 5 orang yang telah dipilih oleh panitia
penyelenggara KMHE 2015.
 Pendaftar yang terpilih wajib hadir pada Kontes Mobil Hemat Energi 2015 di Sirkuit
Kanjuruhan Malang.
 Masa kerja aktif terhitung dari tanggal 19 – 25 Oktober 2015.
 Wajib mengikuti briefing yang ditentukan jadwalnya oleh panitia KMHE 2015.
Dengan ini saya menyatakan mendaftarkan diri sebagai calon sukarelawan / volunteer
Racing Committee Kontes Mobil Hemat Energi 2015 dan bersedia mematuhi syarat dan

ketentuan yang diberikan.

Hormat saya,
………………………, 06 Agustus 2015

disertai materai 6000

(……………………………………….)

Keterangan:
 Formulir ini dicetak dan diisi menggunakan tulisan tangan
 Pengumpulan formulir pendaftaran paling lambat tanggal …………….2015 dalam bentuk scan
 ** disertai dengan lampiran contoh:scan sertifikat, surat keterangan, dll.

“IGNITE TO ASCEND


Scan Form beserta lampiran dikirim ke email …………………..