SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini …………………………………….tanggal……………………………….bulan……………………………….tahun
dua ribu tujuh belas, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

No K T P

: ………………………………………………………………………………………………………

NIM

: ………………………………………………………………………………………………………

Fakultas/Jurusan

: ……………………………………………………………………………………………………..

No HP

: ………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Benar mahasiswa UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan hingga saat ini masih aktif sebagai
mahasiswa
2. Benar adanya bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dan atau berada dalam status
ikatan dinas dari lembaga/instansi lain
3. Saya benar-benar berasal dari keluarga tidak mampu
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan siap bertanggungjawab atau menerima sangsi bila data yang saya
kasihkan tidak benar.

Malang,……………………………………….2017
Yang membuat pernyataan,

Tandatangan di atas
materai 6000

(……………………………………………….)