Surat TIDAK MENERIMA BEASISWA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap Mahasiswa
Tempat / Tgl. Lahir
Alamat Rumah
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Mahasiswa Tahun Akademik
Kampus
Jurusan / Kelas

:
Jenjang Program
Semester

:
:
:
:
:
: STIE Kesuma Negara Blitar
: S.1
: III (Tiga)

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada semester ganjil tahun akademik 2016/2017 tidak
sedang menerima beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari
ternyata saya terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Blitar, (tanggal menyesuaikan pembuatan surat)

Yang membuat pernyataan

Mengetahui,
Kasubbag Kemahasiswaan
STIE Kesuma Negara Blitar

Nama Lengkap

Regi Esa Sura Pratama, S. Pd