Pengairan Checklist air baru

CHECKLIST PENERBITAN
SURAT IZIN PENGAMBILAN DAN PEMANFAATAN AIR PERMUKAAN
BARU
Nomor Penerimaan Berkas
Tanggal Penerimaan Berkas
Atas Nama Penerimaan Berkas

:
:
:

NO.

PERSYARATAN

1
2
3
4
5

Surat Permohonan Izin kepada Gubernur/Administrator P2T
Surat Rekomendasi dari Dinas PU Pengairan Provinsi Jawa Timur
Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
Daftar isian penggunaan air
Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan membayar pajak
pengambilan dan pemanfaatan air permukaan
Surat Pernyataan bermeterai tentang kesanggupan memasang meter air atau
alat pengukur debit
Peta situasi dengan skala detail
Gambar Konstruksi bangunan pengambilan air
Foto lokasi
Skema pembuangan air setelah digunakan
Salinan Surat Izin Pembuangan Limbah Cair dari BLH Kabupaten/Kota
Kualitas Air limbah yang dibuang ke badan sungai
(Dilampiri hasil uji kualitas limbah dari laboratorium)
Salinan akta pendirian perusahaan dan salinan izin usaha
Surat rekomendasi dari UPT PSDA .................................
Surat Pertimbangan dari Bupati/Walikota apabila pengambilan dari Saluran
Irigasi

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Penerima Berkas

Pemroses Izin/Tim Teknis

Ada

Verifikator

Tidak

Ada