contoh blangko Ijazah SD SPK 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar .........................................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
2

3

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5

nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

11
: ..................................................................................

6

7

8

9

10

LULUS
dari sekolah dasar setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
13

Pasfoto
Pasfoto
3 cm x 4 cm
3cmx4 cm
hitam putih atau
hitamputihatau
berwarna
berwarna
16
Cap tiga jari
captigajari
tengah
tengah
tangan
kiri

tangankiri

..................................,....................... 2017
Kepala Sekolah,
15
14
_____________________________

NIP. ................................................

2017

DN-….…Dd/SPK 0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

2

3

4