Contoh Blangko Ijazah Paket A 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
2

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
3

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:
5

nama
tempat dan tanggal lahir
nama orang tua/wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan

: ................................................................................
.6
: ................................................................................
.7
: ................................................................................
.8
: ................................................................................
.9
: ................................................................................
.
10

: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 11
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13

Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

16

Cap tiga jari
tengah

tangan kiri

.........................................,............ 2017
Kepala,
15

14
______________________________

NIP. …………………………………..….

2017

DN-....... PA 0000000

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A

TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................
..........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……
2

3
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
4
Provinsi ........................................................................................
menerangkan bahwa:
5

nama
tempat dan tanggal lahir
nama orang tua/wali
Nomor Induk Siswa
Nomor Induk Siswa Nasional

nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan

: ................................................................................
. 6
: ................................................................................
. 7
: ................................................................................
. 8
: ................................................................................
. 9
: ................................................................................
.

10
: ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara . 11
ujian pendidikan kesetaraan
: ................................................................................
.

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
13

.........................................,............ 2017

16

Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

Kepala,
15

14
__________________________________

NIP. ………………………………………

2017

LN-....... PA 0000000

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan

: .....................................................................................................

2

3

4

Rata-rata Nilai
Derajat

Kompetensi

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

5

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan
6

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

10

8
____________________________

NIP. ……………………………….....
9

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

2
: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

3
: .....................................................................................................

Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan

: .....................................................................................................

4

Rata-rata Nilai
Derajat
Kompetensi

Mata Pelajaran

No.

5

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

7.

Bahasa Inggris

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan

Nilai Ujian
Pendidikan
Kesetaraan
6

10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

7

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

10

8
____________________________
9
NIP. ................................................