KONDILOMA AKUMINATUM PADA ANAK

Laporan Kasus

KONDILOMA AKUMINATUM PADA ANAK

Evawani Rahadini, Taufiq Hidayat, Arif Widiatmoko

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Brawijaya/RSUD dr. Saiful Anwar Malang

ABSTRAK Kondiloma akuminatum adalah papiloma berkonsistensi lunak dan berwarna seperti kulit, yang disebabkan human papilloma virus (HPV). Walaupun kutil kelamin dianggap menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, namun pada anak dapat ditransmisikan melalui beberapa cara lain.

Kasus yang dilaporkan adalah anak laki-laki berusia 4 tahun dengan papul sewarna kulit, soliter dan berbentuk seperti bunga kol pada glans penis. Pemeriksaan acetowhite merubah warna kutil menjadi putih. Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan hiperkeratosis, akanthosis, minimal parakeratosis dengan koilositosis di epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada dermis. Kondiloma akuminatum diangkat dengan teknik pembedahan menggunakan anestesi lokal.

Berdasarkan heteroanamnesis, pemeriksaan klinis, pemeriksaan acetowhite, dan pemeriksaan histopatologi maka diagnosis kondiloma akuminatum dapat ditegakkan. Laporan kasus ini menerangkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak-anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual tetapi juga melalui cara-cara lain. Pada kasus ini, kami mencurigai metode transmisinya lewat cara non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan dengan anestesi lokal dilakukan untuk mengangkat kondiloma akuminata.

Kata kunci: Kondiloma akuminatum, anak, penyakit menular seksual, human papilloma virus (HPV) ABSTRACT Condyloma acuminatum are soft, skin colored, warts that are caused by the Human Papilloma Virus (HPV). Although genital warts are considered to be sexually transmitted in adults, this may not be the case for children. Genital warts in children may result from several modes of transmission.

The case was a 4 years old boy with skin-colored, solitaire, and caulifl ower-like papule on glans. Acetowhite examination 5% was make was positive. Histopathological examination showed hyperkeratosis, acanthosis, minimal parakeratosis with koilocytosis in epidermis and chronic perivascular infl ammatory in dermis. The condyloma acuminatum was removed by surgical technique with local anesthesia.

Based on heteroanamnesis, clinical presentation, acetowhite test and histopathology examination, the diagnosis of condyloma acuminatum was established. This case report that showed condyloma acuminatum in children were not only transmitted sexually, but through nonsexual ways as well. We suspected the mode of transmission was via non sexual transmission from carrier. Surgical technique with local anesthesia was used to eliminate the condyloma acuminatum.

Keywords: Condyloma acuminatum, children, sexually transmitted disease, human papilloma virus Korespondensi :

(HPV) Jl. JaksaAgung Suprapto No. 2Malang.

Telp.0341- 340991. Email: ephawani@yahoo.com

Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak

E. Rahadini, dkk. Kondiloma akuminatum pada anak

PENDAHULUAN

Kondiloma akuminatum adalah kutil berkonsistensi lunak dan sewarna kulit, yang disebabkan oleh Human

Papilloma Virus

(HPV) yang merupakan virus DNA kecil yang tidak tumbuh di kultur jaringan tetapi dapat diidentifikasi dengan mikroskop elektron. ¹ HPV tipe genital dibagi menjadi risiko tinggi atau rendah bergantung pada kemampuan mereka dalam menyebabkan neoplasia anogenital, terutama pada serviks. HPV risiko rendah genotipe 6 dan 11 adalah penyebab utama kondiloma akuminatum. ^2,3

Masa inkubasi dapat berlangsung selama satu hingga enam bulan. Meskipun kutil kelamin dianggap menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak seharusnya terjadi pada anak-anak. Kutil kelamin pada anak-anak dapat ditularkan lewat beberapa cara seperti melalui transmisi perinatal, pada saat neonatus melewati jalan lahir yang terinfeksi HPV, melalui kutil dari jari dan transmisi nonseksual dari karier. Namun, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya pelecehan seksual. ^1,4

Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan lewat gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul sebagai papul-papul menyerupai daging berukuran 1mm hingga 5mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot yang dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi dapat berdarah atau menjadi nyeri atau gatal karena ukuran yang besar atau trauma lokal yang terjadi pada saat dibersihkan. ⁵ Pada anak laki-laki prapubertas, tempat yang paling umum terlibat adalah daerah perianal, sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena pada daerah perianal dan vulva. ⁶ Untuk membantu diagnosis lesi, dapat dilakukan dengan cara melembabkan kasa dengan asam asetat 3% -

Laporan kasus ini menerangkan bahwa kondiloma akuminatum pada anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual tapi lewat cara lain juga. Pada kasus ini, kami mencurigai metode transmisinya lewat cara nonseksual dari pembawa/karier.

Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat. Oleh karena itu, pada anak-anak dengan lesi asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak mengalami resolusi spontan. Pada kasus-kasus tersebut dan pada kasus kondiloma yang menunjukkan gejala atau memengaruhi fungsi, pengobatan harus dimulai. Namun, tidak ada penatalaksanaan yang disetujui FDA untuk kutil kelamin pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun. ¹¹ Pengobatan kondiloma sendiri dapat dibagi menjadi pembedahan (cryotherapy, elektrodesikasi, ablasi laser karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir, cimetidine). ^11,12

LAPORAN KASUS

papila vestibular, kelenjar sebasea (Kelenjar Tyson), nevus melanositik, moluskum kontagiosum, penyakit Crohn, keratosis seboroik, liken planus, liken nidus, dan kondiloma latum. ^2,3

Diagnosis banding untuk kutil kelamin berdasarkan struktur anatomi yang sering adalah akrokordon, pearly

Biopsi jarang diperlukan, tapi pemeriksaan histologi menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit papillomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel granular tidak menonjol seperti pada kutil lainnya, meskipun biasanya ada beberapa koilosit bervakuol, terutama di lapisan malpighi atas. ^8,9

Seorang anak berusia 4 tahun dibawa ke Departemen Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Saiful Anwar oleh ayahnya dengan benjolan di alat kelaminnya.

Ayahnya melihat benjolan tersebut 2 hari sebelumnya ketika ia sedang memandikan anaknya. Ia menanyakan kepada anaknya tentang kapan munculnya benjolan, tetapi anaknya tidak bisa menjawab. Tidak ada riwayat kutil kulit pada orang tua atau anggota keluarga lainnya. Setiap hari anak itu dirawat oleh pengasuh. Ayahnya tidak tahu tentang riwayat kutil kulit pada pengasuh. Pengasuh mengundurkan diri sebulan sebelum ada keluhan pasien, dan selanjutnya pasien dirawat oleh kakeknya. Tidak ada riwayat kutil kulit pada kakek maupun pada pasien. Riwaya pelecehan seksual disangkal. Tidak ada riwayat gatal, rasa terbakar, nyeri, atau ulkus, dan tidak ada riwayat terapi sistemik atau topikal. Pemeriksaan fisik umum menunjukkan keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan fisis sistem organ lain juga dalam batas normal.

Pemeriksaan kelamin menunjukkan papul sewarna kulit, soliter, dan berbentuk seperti bunga kol pada glans penis (Gambar 1). Tidak ditemukan sekret, pus, darah, erosi, dan lesi pada meatus.

Pemeriksaan acetowhite dengan asam asetat 5% menunjukkan perubahan warna keputihan pada papul. (Gambar 2).

5% (cuka 5%) kemudian kasa dioleskan pada lesi yang dicurigai selama 5-10 menit. Lesi kondiloma akan memutih dan muncul sebagai lesi makular/papular berbatas dengan permukaan granuler dan berpola vaskuler mosaik. ^1,7

penile papule,

MDVI Vol. 43 No. 4 Tahun 2016; 147 - 152

Ganbar 1. Nodul berwarna kulit, soliter dan berbentuk seperti bunga kol pada glans

Gambar 3. Pewarnaan H&E, pembesaran 40x hyperkeratosis, akantosis, parakeratosis minimal dengan koilositosis (panah) pada epidermis dan inflamasi perivaskuler kronis pada dermis

Pemeriksaan serologis untuk sifilis negatif dan skrining human immunodeficiency virus (HIV) pada pasien dan kedua orang tuanya. Berdasarkan heteroanamnesis dari keluarga, gambaran klinis, pemeriksaan acetowhite menggunakan asam asetat 5% dan pemeriksaan histopatologi, diagnosis kondiloma akuminata dapat ditegakkan.

Kondiloma tersebut diangkat dengan teknik pembedahan bedah listrik dengan anestesi lokal. Kami melakukan sirkumsisi terlebih dahulu sebelum bedah listrik (Gambar 4a-4i). Pemeriksaan ulang setelah bedah listrik dan sirkumsisi dilakukan pada hari ke-13 (Gambar 5). Jaringan parut dalam kondisi yang baik, dengan pembengkakan minimal dan krusta hitam, serta tidak ada hipertrofi dan pus.

Gambar 2. Papiloma dengan papul kecil berwarna putih

Pemeriksaan histopatologi dari biopsi kulit menggunakan pewarnaan hematoxylin-eosin menunjukkan adanya hiperkeratosis, akanthosis, parakeratosis minimal dengan koilositosis pada epidermis dan inflamasi perivaskular kronis pada dermis. (Gambar 3 )

Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak

E. Rahadini, dkk. Kondiloma akuminatum pada anak

Gambar 4a-i. Sirkumsisi dan prosedur bedah listrik

PEMBAHASAN

Kondiloma akuminatum, atau yang biasa dikenal sebagai kutil kelamin, disebabkan oleh infeksi HPV. Walaupun kutil kelamin diketahui menular lewat hubungan seksual pada orang dewasa, hal ini tidak selalu _1,2 terjadi pada anak –anak. Kutil kelamin pada anak –anak dapat ditularkan melalui beberapa cara, seperti transmisi perinatal, terjadi dalam uterus dan pada saat neonatus melewati jalan lahir yang terinfeksi HPV. HPV dapat ditularkan tanpa hubungan seksual lewat kontak langsung ₄ dengan pengasuh yang mengidap infeksi HPV kelamin. Sebagai contoh, pengasuh dengan kutil kelamin yang menyentuh atau menggaruk kelamin mereka dan tanpa mencuci tangan langsung mengganti popok bayi atau memandikan/membersihkan anak, dapat menularkan virus pada genital anak tersebut. Pengasuh dengan kutil di

Gambar 5. Setelah bedah listrik dan sirkumsisi hari ke-13 tangan dapat menularkan HPV dengan cara yang sama.

MDVI Vol. 43 No. 4 Tahun 2016; 147 - 152

Transmisi HPV juga dimungkinkan lewat kontak dengan benda atau permukaan yang terkontaminasi. ⁶ Berbagai bukti menunjukkan bahwa HPV dapat ditransmisikan secara droplet melalui air, yang disebut

fomite

. Savin dkk. mengutarakan bahwa fomite bisa menjadi sumber infeksi awal atau reinfeksi HPV. Reinokulasi dapat terjadi pada individu yang tidak sering mengganti pakaian dalam. Namun, kemungkinan pelecehan seksual harus selalu dipikirkan. ^2,4 Pada kasus ini, kami mendapatkan informasi lewat heteroanamnesis dengan ayah pasien, bahwa penularan terjadi tanpa hubungan seksual, tapi masih belum jelas penyebab pastinya karena kedua orang tua dan kakek tidak memiliki kutil, sedangkan pengasuhnya tidak dapat dihubungi.

Diagnosis kondiloma paling sering ditegakkan melalui gambaran klinis. Kondiloma paling sering muncul sebagai papul-papul menyerupai daging berukuran 1 mm hingga 5 mm, sewarna kulit dengan permukaan berjonjot yang dapat bergabung menjadi plak besar. Dapat muncul dengan atau tanpa tangkai dan bahkan bisa sangat menonjol sehingga membentuk massa yang berbentuk seperti kembang kol. Biasanya asimtomatik, tetapi mungkin berdarah, nyeri, gatal karena ukuran yang membesar, atau mengalami trauma lokal yang disebabkan pembersihan. ⁵ Pada anak laki-laki prapubertas, tempat yang paling umum terlibat adalah daerah perianal, sementara laki-laki dewasa sering memiliki lesi pada batang penis. Pada anak perempuan, biasanya terkena pada daerah perianal dan vulva. ⁶ Pada kasus ini, pasien tidak mengeluhkan, namun ayah pasien menemukan benjolan pada glans penis pasien. Tidak ditemukan sekret, pus, darah, dan erosi.

Untuk membantu penegakan diagnosis kondiloma akuminatum, kami melakukan pemeriksaan menggunakan asam asetat 5% (cuka 5%), yang dioleskan pada kutil kelamin selama 5 hingga 10 menit. Hasilnya tampak perubahan warna pada kutil kelamin sebagai nodul kecil berwarna putih. Biopsi jarang diperlukan, tapi pemeriksaan histologi diperlukan sebagai pembuktian dalam kasus pelecehan seksual. Pada pemeriksaan menunjukkan hiperkeratosis dan perubahan sitopatik virus. Ada akantosis yang bermakna, dengan sedikit papilomatosis dan hiperkeratosis. Vakuolisasi sel granular tidak menonjol seperti pada papiloma lainnya, meskipun biasanya ada beberapa koilocyte bervakuol, terutama di lapisan malpighi atas. Dermis atau lamina propria terlihat membengkak dengan pelebaran pembuluh darah dan infi ltrat limfositik dengan intensitas yang bervariasi. Pada anak

Pembagian subtipe HPV dapat dilakukan jika gambaran klinis dan histologis bersifat non-diagnostik tapi biasanya tidak diperlukan. Dikarenakan subtipe yang bersifat spesifik pada suatu lokasi tidak dapat diandalkan pada anak-anak bila dibandingkan pada orang dewasa, pembagian subtipe HPV belum terbukti bermanfaat dalam membantu menegakkan kasus-kasus pelecehan seksual sebagai cara penularan. ¹⁰ Kami tidak melakukan pembagian subtipe HPV karena memakan waktu dan biaya serta tidak rutin dilakukan.

Sekitar 75% dari kondiloma yang tidak diobati atau resisten terhadap pengobatan akan sembuh secara spontan dalam waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun pada anak dan remaja dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat. Oleh karena itu, pada anak- anak dengan lesi asimtomatik dimungkinkan untuk tidak diberikan intervensi. Namun, penelitian menunjukkan bahwa lesi yang muncul lebih dari 2 tahun cenderung tidak mengalami resolusi spontan. Pada kasus tersebut dan pada kasus kondiloma menunjukkan gejala atau telah memengaruhi fungsi organ, maka pengobatan harus dimulai. Namun, tidak ada perawatan yang disetujui FDA untuk kutil kelamin pada anak-anak berusia kurang dari 12 tahun. ¹¹ Pengobatan kondiloma dapat dibagi menjadi pembedahan (bedah listrik, elektrodesikasi, ablasi laser karbon dioksida, pulsed dye laser, eksisi) dan pendekatan non-bedah (podofilin, krim imiquimod 5%, sidofovir, cimetidine). Semua pendekatan bedah mengandalkan kerusakan jaringan non-spesifik. ^11,12

Kondiloma akuminatum pada kasus ini diangkat dengan menggunakan pembedahan (bedah listrik) dengan anestesi lokal karena kutil tunggal dan terletak di penis. Kami melakukan sirkumsisi terlebih dahulu sebelum bedah listrik. Bedah listrik adalah prosedur yang menggunakan koagulasi thermal untuk membakar, memotong dan menghancurkan lesi kutil menggunakan arus listrik frekuensi tinggi, kemudian jaringan yang mati atau rusak dibuang dengan kuretase. Teknik ini sangat efektif untuk pengobatan kutil berukuran kecil yang ditemukan pada batang penis, rectum, atau vulva. Kerusakan ireversibel pada jaringan di sekitarnya membatasi kegunaan modalitas terapi ini, dan pengobatan untuk lesi yang lebih besar dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut permanen. Bedah listrik adalah teknik jangka pendek yang sangat efektif, dengan angka keberhasilan pada penelitian terkontrol acak setinggi 94% setelah 6 minggu pembedahan. ^11,12

–anak, kutil di daerah anogenital lebih hiperkeratotik dibandingkan pada orang dewasa.

¹²

Servisitis klamidia pada ibu hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak

E. Rahadini, dkk. Kondiloma akuminatum pada anak

Sirkumsisi tidak memengaruhi insiden gonore dan sifilis, non-seksual dari pembawa/karier. Teknik pembedahan namun penyakit menular seksual lain seperti herpes dengan anestesi lokal dilakukan untuk mengangkat genital, kutil kelamin, dan ulkus balanitis lebih sering kondiloma akuminatum, sekaligus dilakukan sirkumsisi. terjadi pada penis yang tidak disirkumsisi. Sirkumsisi diperlukan sebagai bagian dari pengobatan ulkus balanitis _12,13

DAFTAR PUSTAKA

dan kutil kelamin. Kami menggunakan teknik dorsumsisi pada kasus ini. Teknik dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan menggunting bagian dorsal dari 1.

Mybera F, Antigona G, Laura P, Ymrane B, Allma K, Shkendije D.

prepusium pada arah jam 12 dengan aksis paralel

Condyloma acuminata in child end laser therapy: a case report. Cases Journal, 2009, 2:123

terhadap penis proksimal, lalu menggunting ke arah kiri 2.

Kautsky LA, Kiavit NB. Genital human papillomavirus infection.

dan kanan secara melingkar paralel terhadap sulkus ₁₃ Dalam: Holmes KK, Sparling F, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, koronarius.

Corey L, dkk, penyunting. Sexually transmitted diseases.Edisi ke-4.

Pemeriksaan ulangan dilakukan 13 hari setelah

New York: McGraw-Hill; 2008.h.489-508

eksisi. Jaringan parut dalam kondisi yang baik, dengan 3.

Sterling JC. Viral Infection. Dalam: Tony Burns, Stephen Breathnach,

pembengkakan minimal dan krusta hitam. Tidak ada

Neil Cox, Christopher Griffi ths, Rook’s Textbook of Dermatology.

hipertrofi dan pus. Pemberian informasi mengenai

Edisi ke-8. USA:Wiley

–Blackwell; 2010.h. 33.1-33.60 4.

kondiloma akuminatum, cara penularan dan kemungkinan Yasmin LJ, Suzanne MG. Genital warts in children: What do they

rekurensi penyakit perlu diberikan kepada kedua orang- 5.

mean? Arch Dis Child 2006; 91:696 –700.

Wolff K, Johnson RA. Human papillomavirus mucosal infection.

tua pasien.

Dalam: Fitzpatrick’s color atlas & synopsis of clinical dermatology.

Penting untuk diingat bahwa tidak ada pengobatan

Edisi ke-6.NewYork:McGraw-Hill; 2009.h.900-7

yang dapat menghilangkan seluruhnya penyakit ini, dan 6.

Hornor G. Ano-genital warts in children: Sexual abuse or Not? J

rekurensi sering terjadi, serta terkadang diperlukan

Pediatr Health Care. 2004;18(4)

kombinasi beberapa modalitas pengobatan untuk 7.

Yanofski R, Patel R, Goldenberg G, Genital warts: A comprehensive

mencapai perbaikan yang bermakna. Selain itu, banyak review, JCAD online, 2012, 8:17 8.

Weedon D.Viral Diseases Dalam: Weedon’s Skin Pathology. Edisi ke-

pengobatan yang tersedia untuk anak yang belum diteliti,

3. Elsevier; 2010. h.620

dan secara umum tidak ada pengobatan yang terbukti 9.

Dias EP, Figueria AL. Condyloma acuminatum: Its histopathological

paling efektif. Dengan demikian, pengobatan harus _11,12 pattern. Sao PauloMed J. 1997;115(2): 1383-9. dirancang khusus untuk masing –masing individu.

10. Hawkin et al. Detection of specific HPV subtypes responsible for the pathogenesis of condylomata acuminate. Virology Journal 2013, 10:137 KESIMPULAN 11.

Valerie R Yanofsky1, Rita V. Current update on the treatment of genital warts Expert Rev Dermatol. 2013; 8(3): 321

–32

Telah dilaporkan kasus kondiloma akuminatum pada 12.

Culton DA, Morrell DS, Burkhart CN. The management of condyloma

anak laki-laki usia 4 tahun. Diagnosis kondiloma acuminata in the pediatric population pediatrics annals. 2009. 38:7. akuminatum ditegakkan berdasarkan heteroanamnesis,

368-372 acetowhite

gambaran klinis, pemeriksaan dengan 13.

Kumar P, Bhattacharjee. Male circumcision: An overview. African J

pemeriksaan histopatologi. Kami menyimpulkan bahwa

Paediatric Surg. 2008. 5(1): 32-8

kondiloma akuminatum pada anak –anak tidak hanya ditransmisikan lewat hubungan seksual, tetapi melalui cara lain. Pada kasus ini dicurigai transmisi melalui cara

KONDILOMA AKUMINATUM PADA ANAK