Asuhan Keperawatan Profesi KMB Nama Maha

Asuhan
Keperaw
atan
Profesi
KMB
Nama
Mahasiswa:
Yuanita
Kasus/Diagnosa Medis:
cedera kepala ringan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten
Tlp/Fax.0254.232729
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. N

jenis kelamin : Laki laki

Diag. Medis : CKR
Ruang

: Anggur

Usia

: 29 tahun

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Agama
Alamat

: islam

Kamar

:3

Status: kawin

: Cilewong
RT/RW 008/003 Keluruhan selaraja kecamatan rangkas bitung
Kota rangkas bitung Provinsi banten

Penanggung Jawab Klien
Nama

: .Ny. R

Usia

: 24 tahun

JK : perempuan

Hubungan dengan Klien : istri
Pekerjaan

: IRT

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 25 november 2106 Waktu Masuk 15.16 WIB
Masuk dari ruang : UGD
Saat Dikaji Tanggal : 26-11-2016
Kesadaran compos mentis TD 130\90 mmhg
x/menit

Nadi 110 x/menit

RR 18

Suhu 36,80C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan
operasi: ............................................................................
Jenis Operasi
:................................................................................................................

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh pusing
2. Deskripsi riwayat sekarang:
Saat di kaji klien mengeluh pusing pada saat bangun dari tempat tidur, tetapi

pusing hilang apabila klien bedrest. Pusing dirasakan seperti berputar putar,
selain itu klien juga mengeluh mual dan muntah saat bangun dari tempat tidur.
Terdapat luka lecet pada lengan kanannya.
3. Alasan Masuk RS:
Klien dibawa kerumah sakit karena mengalami KLL. Sebelum dibawa ke rumah
sakit klien dibawa ke puskesmas warung gunung, di puskesmas klien mendapat
perawatan infus RL dan perawatan luka robekan pada kepala dan bahu
kanannya. Klien tidak sadar kurang lebih selama 20 menit dan klien dirujuk ke
RSUD ajidarmo untuk di lakukan perawatan lanjutan.
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, dan apabila klien sakit,
klien hanya berobat ke puskesmas’
5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi , diabetes melitus,
dan gangguan hepatik.
6. Genogram

Keterangan :

= klien

7. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga
saat ini:
Klien mendapat perawatan di puskesmas warung gunung sebelum dirujuk ke
RSUD ajidarmo

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF
SISTEM)
Keadaan umum : sedang
Kepala, wajah, mata, leher :
Bentuk kepala bulat, ada lesi di kepala , sklera tidak ikhterik, konjungtiva
tidak anemis, pupil isokor, hidung simetris,terdapat darah yang keluar dari
lubang telingan darah berwarna merah segar. tidak ada pembesaran

kelenjar limfe dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP,
mukosa mulut kering.
Sistem persyarafan :
Nervus I : normal klien dapat mengenali zat yg diciumnya
Nervus II : normal ketajaman penglihatan baik
Nervus III : normal , tidak ada penglihatan ganda, gerakan bola mata
dapat mengikuti gerakan jari
Nervus IV : pupil Normal
Nervus V : normal, klien dapat menutup mulut, menggerakan rahang ke
bawah kesamping dan dapat membuka mulut.
Nervus VI : normal, tidak ada stabismus.
Nervus VII : bentuk muka simetris, fungsi pengecapan baik.
Nervus VIII : Klien mengeluh pusing apabila bangun dari tempat tidur,
pusing seperti berputar. Klien tidak dapat menjaga keseimbangan saat
bangun dari tempat tidur.
Nervus IX : refek muntah ( + )
Nervus X : normal klien bisa menelan
Nervus XI : normal, klien dapat mengangkat bahunya
Nervus XII : normal, gerakan lidah terkordinasi dengan baik.
Sistem integumen :

Kulit tampak pucat, terdapat luka lecet pada bahu kanan CRT < 2 detik,
pitting oedem (-)
Sistem pernafasan :
Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat bernafas, tidak
terdapat bunyi nafas tambahan. Suara nafas vesikuler
Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi jantung S1 S2 , tidak ada bunyi jantung tambahan.
Sistem muskuloskeletal :
ROM :

4 5
Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

5 5
Ektrimitas atas dan bawah simetris kiri dan kanan

Klien masih merasa kesakitan apabila tangan kanan digerakan.
Sistem gastrointestinal :
Bising usus : 8 kali permenit

CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
-

Psikososial : menurut keterangan keluarga klien adalah seorang buruh
yang bekerja untuk menghidupi anak dan istrinya

hubungan dengan

masyarakat sekitar baik.
-

Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik,dan
hubungan dengan dokter dan perawat baik.

-

Pola Komunikasi:
Pasien komunikatif ucapan yang diucapkan jelas
Spiritual : klien mengatakan percaya dengan sakitnya dan mempercayai
kematian dapat terjadi karena sakitnya.

-

Falsafah hidup :
Pasien dan keluarga percaya bahwa Allah tidak akan memberikan cobaan
diluar kemampuan umatnya.

-

Konsep Ketuhanan:
Klien

beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini

merupakan cobaan dari Alloh SWT.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)
POLA AKTIFITAS
POLA KEBIASAAN

DIRUMAH
Klien makan 3 x sehari

DI RS
Klien makan sedikit

TERKAIT NUTRISI

dengan menu nasi,

Porsi makan tidak

ikan dan sayur jika

habis

POLA KEBIASAAN

ada
Bak 6 – 7 kali sehari

6-7 kali sehari

TERKAIT ELIMINASI

Bab 1 kali sehari

Selama dirawat belum

BAB DAN BAK
POLA KEBIASAAN

Tidur malam 8-9 jam

Bab
Tidur 4-5 jam

TERKAIT ISTIRAHAT

Tidur siang : -

Tidur siang : -

TIDUR
HYGIENE DIRI

Mandi : 2 kali sehari

Selama di RS klien
belum mandi
Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan hematologi
Jenis pemeriksaan
Eritrosit
leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit

hasil
5,07 N
19,460 N
14,2 N
41,0 N
80,9 N
28,0 N
34,6 N
345,000 N

Nilai rujukan
4,40 – 5,90 10 JT\µL
3800-10.600\µL
13,20 – 17,30 g\dL
40,0 – 52,0%
80,0 – 100fL
26,0 -34,0 pg
32,0 – 36,0 g\dL
150,000 – 440.000 \
µL

Pemeriksaan kimia darah
Jenis pemeriksaan
Glukosa sewaktu

hasil
92 N

Nilai rujukan
70 -140 mg\dl

TERAPI DI RUMAH SAKIT
Kalnex 3 x 50 Mg
Vit K 3x10 mg
Ondansetron 3x8 mg

PROGRAM THERAPI CAIRAN
NaCl 0,9 % 500 ml per 8 jam
Manitol 4 x 125 CC

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

PATOFLOW
TRAUMA KEPALA
Ekstra kranial
Terputusnya kontinuitas

Intra kranial
jaringan otak rusak

Jaringan kulit, otot , vaskuler

(kontusio, laserasi)

Perdarahan hematom

petubahan

autoregulasi
Perubahan sirkulasi CSS

aliran darah ke otak

menurun
Peningkatan TIK
Mual muntah

O2 menurun
gangguan

metabolisme
Resiko kurang volume cairan

asam laktat

meningkat
Oedema otak
Perfusi jaringan serebral
tidak effektif

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2016/201
7

ANALISA DATA
N
o

Data
Ds :

Analisa Data & Patofow

Diagnosa
Keperawatan

Trauma kepala

 Klien mengeluh

Perfusi jaringan

pusing apabila

Jaringan otak rusak

bangun dari

( kontusio, larerasi)

serebral tidak efektif

tempat tidur,
pusing seperti

Perubahan auto regulasi

berputar
Aliran darah ke otak

Do :
 Td 130\90 mmhg

menurun

 Nadi 110
 Terpasang O2

O2 menurun

4Liter\menit
 Terdapat darah

Gangguan metabolisme

yang keluar dari
telinga

Asam laktat meningkat

 . Klien tidak dapat
menjaga

Oedema otak

keseimbangan saat
bangun dari

Perfusi jaringan serebral

tempat tidur.

tidak efektif
Resiko kurang

( gangguan nervus
VIII)

Ektra kranial

volume cairan

Terputusnya kontinuitas
DS : -

jaringan kulit, otot,

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

DO :

2016/201
7

vaskuler

 Klien tampak mual
& muntah

Perdaraha hematom

 Mukosa mulut
kering

Perubahan sirkulasi CSS
Peningkatan TIK
Mual muntah
Resiko kekurang volume
cairan

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d peningkatan TIK
2. Resiko kekurangan volume cairan

Format Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: tn N
N

Diagnosa

o

Keperawatan

1

29 tahun

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Diagnosa Medis:CKR

Perencanaan
Intervensi

Aktivitas (NIC)

Perfusi jaringan

Setelah dilakukan asuhan

(NIC)
Monitoring

serebral tidak efektif

keperawatan 3 x 24 jam klien

tekanan

tanda penurunan perfusi

b.d peningkatan TIK

menunjukan status sirkulasi dan

intrakranium

serebral: gangguan mental,

Ditandai dengan :

tissue perfusion cerebral membaik

pingsan, reaksi pupil,

Ds :

dengan Kriteria hasil :

penglihatan kabur, nyeri

-TD dalam rentang normal (120/80

kepala, gerakan bola mata.

 Klien

 Kaji, observasi, evaluasi tanda-

mengeluh

mmHg)

pusing apabila

-Tidak ada tanda peningkatan TIK

bangun dari

-Fungsi sensori motorik cranial

 Lakukan tindakan bedrest total

tempat tidur,

utuh :

 Posisikan pasien kepala lebih

 Berikan oksigen sesuai
instruksi dokter

pusing seperti

tinggi dari badan (30-40

berputar

derajat)

Do :

 Minimalkan stimulasi dari luar.

 Td 130\90
mmhg

 Monitor Vital Sign serta tingkat
kesadaran

 Nadi 110

 Monitor tanda-tanda TIK

 Terpasang O2

 Batasi gerakan leher dan

4Liter\menit
 Terdapat

kepala
 Kolaborasi pemberian obat-

Format Asuhan Keperawatan

darah yang

obatan untuk meningkatkan

keluar dari

volume intravaskuler sesuai

telinga

perintah dokter.

 . Klien tidak
dapat menjaga
keseimbangan
saat bangun
2.

dari tempat

Fluid

tidur.

management

( gangguan
nervus VIII)

Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3 x 24 jam resiko

Resiko Kekuranga

kekurangan volume cairan tidak

Volume cairan

terjadi dengan Kriteria hasil :

ditandai dengan :

 TTV dalam batas normal

DS : -

 Tidak ada tanda tanda

DO :

dehidrasi, elastisitas turgor

 Klien tampak

lembab, tidak ada rasa haus

muntah

yang berlebih

kering

( kelembaban membran
Hypovolemia
management

mukosa)
 Monitor vital sign
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan

kulit baik, membran mukosa

mual &
 Mukosa mulut

 Monitor status hidrasi

 Monitor status cairan termasuk
intake dan output
 Monitor tingkat hb dan
hematokrit

Format Asuhan Keperawatan

 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan

Format Asuhan Keperawatan

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
: 29 th
No
Dx
I

: Tn. N

Usia
Diagnosa Medis: CKR

Tanggal

Jam

26-11-

11.00

2016

Tindakan Keperawatan

Paraf

 mengkaji dan observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral
(gangguan mental, pingsan,
reaksi pupil, penglihatan
kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata)
R\ klien masih mengeluh nyeri

11.10

kepala saat bangun dari
tempat tidur
 memberikan oksigen sesuai

11.15

instruksi dokter
R\ oksigen terpasang 3L\
menit
 mengintruksikan klien untuk

11.17

bedrest
R\ klien mau mengikuti
intruksi perawat
 mengatur Posisi klien kepala

11.30

lebih tinggi dari badan (30-40
derajat)
R\ posisi klien sesuai dengan
intruksi perawat
 Memonitor Vital Sign serta

11.40

tingkat kesadaran
Kesadaran : CM , td : 120\80

11.42

mmhg
Nadi : 82x\ menit, S: 36,7 C
RR: 17 x\menit
 Monitor tanda-tanda TIK

Format Asuhan Keperawatan

R\tanda TIK (+) klien muntah
2

11.45
26-11-

 Batasi gerakan leher dan
kepala

2016

R\ klien mau mengikuti
11.50

intruksi perawat

 memonitor status hidrasi
14.00

( kelembaban membran
mukosa)
R \membran mukosa kering
 mendorong keluarga untuk
membantu pasien makan
R\ keluarga mau mengikuti
intruksi perawat

I

09.30
28-112016
10.00

 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
RC\ R\ output
iwl : 15x 50:24 jam = 31 CC\
jam
7 jam x 31 cc = 217 cc
Urin : 400 cc
Muntah : 200cc
Total output : 917 cc
Intake
Oral : 200cc
Cairan infus + obat : 625 cc
Balance cairan : 625- 917 = 292

10.10

 mendorong pasien untuk
menambah intake oral
R\ klien belum mau makan
karena mual

10.15

 mengkaji dan observasi,
evaluasi tanda-tanda
penurunan perfusi serebral

Format Asuhan Keperawatan

(gangguan mental, pingsan,
11.00

reaksi pupil, penglihatan
kabur, nyeri kepala, gerakan
bola mata)
R\ nyeri kepala mulai
berkurang

11.10

 mengintruksikan klien untuk
bedrest

11.15

R\ klien mau mengikuti
intruksi perawat
 mengatur Posisi klien kepala
lebih tinggi dari badan (30-40
derajat)

2.

11.10

R\ posisi klien sesuai dengan
intruksi perawat
 Memonitor Vital Sign serta

28-11-

11.30

tingkat kesadaran
Kesadaran : CM , td : 110\80

2016

mmhg
Nadi : 86x\ menit, S: 36,5 C
14.00

RR: 15 x\menit
 Monitor tanda-tanda TIK
R\tanda TIK (+) klien masih
mual
 Batasi gerakan leher dan
kepala
R\ klien mau mengikuti
intruksi perawat

14.00

 memonitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa)
R \membran mukosa kering
 mendorong keluarga untuk

Format Asuhan Keperawatan

membantu pasien makan
R\ keluarga mau mengikuti
intruksi perawat
 Monitor status cairan
termasuk intake dan output
R\ output
iwl : 15x 50:24 jam = 31 CC\
jam
7 jam x 31 cc = 217 cc
Urin : 500 cc
Muntah : 100cc
Total output : 817 cc
Intake
Oral : 200cc
Cairan infus + obat : 625 cc
Balance cairan = 625-817 =
192
 mendorong pasien untuk
menambah intake oral
R\ klien belum mau makan
karena mual

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien
No Medrek
Tangg

No

al

Diagno

26-11-

sa
I

2016

:Tn. N
: 0320855

Usia: 29 th
Diagnosa Medis: CKR
Catatan Perkembangan

Paraf

S = klien masih mengeluh pusing apabila
bangun dari tempat tidur
O = td : 120\80 mmhg, nadi : 82x\menit S: 36,7
C RR : 17 x menit, darah masih keluar dari
telinga, klien masih tidak dapat menjaga
keseimbangan.

Format Asuhan Keperawatan

A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2
S= O = klien masih mual & muntah , mukosa bibir
kering
A = masalah belum teratasi
P= intervensi dilanjutkan
28-11-

1

2016
S = klien masih mengeluh pusing aga sedikit
berkurang
O = td : 110\80 mmhg, nadi : 86x\menit S: 36,5
C RR : 15 x menit, darah masih keluar dari
telinga, klien masih tidak dapat menjaga
2

keseimbangan.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
S= O = klien masih mual & muntah , mukosa bibir
kering
A = masalah belum teratasi
P= intervensi dilanjutkan

Format Asuhan Keperawatan