LAMPIRAN 1 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1 LEMBAR INFORMASI UNTUK CALON SUBYEK PENELITIAN
Ibu yang saya hormati Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul:
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING
Nama saya dr. Eka Handayani, saat ini saya sedang menempuh pendidikan dokter spesialis di bidang Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah di usia ibu pada masa premenopause ataupun paskamenopause saat ini, dijumpai adanya gangguan fungsi seksual atau tidak.
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi lembaran penelitian yang berisi data-data pribadi ibu serta status menopause dan index massa tubuh ibu.
Ibu-ibu premenopause maupun paskamenopause akan mengisi lembaran penelitian dan kemudian data-data yang didapatkan akan diolah dengan analisis statistik secara komputerisasi. Dari hasil penelitian akan diketahui apakah dijumpai perbedaan skor gangguan fungsi seksual pada wanita premenopause dan paskamenopause dengan menggunakan skor indeks fungsi seksual wanita ( FSFI score). Tidak ada tindakan yang akan membahayakan jiwa ibu dalam penelitian ini.
Penelitian ini dilaksanakan di Bagian Obstetri dan Ginekologi di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Jejaring, sejak bulan Juli 2013, di bawah bimbingan langsung dua supervisor peneliti saya, yaitu: dr. Edy Ardiansyah, M. Ked(OG), SpOG dan dr. David Luther, M.Ked(OG), SpOG.
Semua data yang ibu berikan saat mengisi lembaran penelitian dan proses wawancara akan saya jamin kerahasiaannya. Adapun keikutsertaan ibu bersifat sukarela. Ibu boleh menolak dan ibu juga berhak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.
Demikian penjelasan saya mengenai penelitian ini. Sekali lagi saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya untuk kesediaan ibu berpartisipasi dalam penelitian ini. Bila ibu mempunyai sesuatu yang ingin ditanyakan, ibu dapat menghubungi saya, dr. Eka handayani, pada nomor telepon yang tertera dibawah ini saat jam kerja.
Hormat Saya, dr. Eka Handayani dr. Eka Handayani Dept. Obstetri dan Ginekologi - FK USU Hp: 082167578484
LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK SETELAHPENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur, tujuan dan manfaat dari penelitian yang berjudul :
PERBEDAAN FUNGSI SEKSUAL WANITA PREMENOPAUSE DAN
PASKAMENOPAUSE DENGAN MENGGUNAKAN
SCORE INDEX FUNGSI SEKSUAL WANITA ( FSFI SCORE )DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS JEJARING
dan saya memahaminya, maka saya dengan sadar menyatakan bersedia untuk ikut dalam penelitian ini. Apabila selama penelitian berlangsung saya mengundurkan diri maka kepada saya tidak akan dituntut apapun.
Medan, ........................, 201 Yang memberi persetujuan (Ny.……………………..)
LAMPIRAN 3 KUESIONER FSFI
Pertanyaan 1: selama 4 minggu terakhir, 5= selalu seberapa seringkah anda mempunyai 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) hasrat atau minat untuk melakukan 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan ) hubungan seksual? 2= jarang ( kurang dari 2x sebulan)
1= tidak pernah sama sekali Pertanyaan 2: selama 4 minggu terakhir, 5= Sangat tinggi bagaiman tingkat hasrat atau minat 4= Tinggi seksual anda? 3= Sedang
2= Rendah 1= Sangat rendah atau tidak ada
Pertanyaan 3: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa seringkah anda merasakan 5= Hampir selalu atau selalu rangsangan seksual selama berhubungan 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) seksual? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan) 1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 4: selama 4 minggu terakhir, 0= Tidak ada aktivitas seksual bagaimana rata-rata tingkat rangsangan 5= Sangat tinggi seksual yang anda rasakan selama 4= Tinggi berhubungan seksual? 3= Sedang
2= Rendah 1= Sangat rendah atau tidak ada sama sekali Pertanyaan 5: selama 4 minggu terakhir, 0= Tidak ada aktivitas seksual seberapa yakinkah and terhadap 5= Keyakinan sangat tinggi rangsangan seksual yang akan terjadi 4= Keyakinan tinggi selama anda berhubungan seksual? 3= Keyakinan sedang
2= keyakinan rendah 1= keyakinan sangat rendah atau tidak ada keyakinan
Pertanyaan 6: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa seringkah anda merasa puas 5= selalu terhadap rangsangan seksual saat 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) berhubungan seksual? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan) 1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 7: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa seringkah anda merasa vagina 5= selalu anda basah saat melakukan hubungan 4= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) seksual? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x sebulan) 1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 8: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa sulitkah anda mencapai vagina 5= tidak sulit yang basah saat melakukan hubungan 4= sedikit sulit seksual? 3= sulit
2= sangat sulit 1= sangat sulit sekali Pertanyaan 9: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa seringkah anda berusaha untuk 5= Hampir selalu mempertahankan vagina yang basah 4= sering ( lebih dari 2x dalam 1 bulan) sampai selesai berhubungan seksual? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan) 1= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 10: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak ada aktivitas seksual seberapa sulitkah untuk mempertahankan 1= tidak mungkin terjadi keadaan vagina yang basah sampai 2= sangat sulit selesainya hubungan seksual? 3= sulit
4= agak sulit 5= tidak sulit
Pertanyaan 11: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak ada aktivitas seksual ketika anda berhubungan seksual, 5= hamper selalu atau selalu seberapa seringkah anda mencapai 4= Sering (lebih dari 2x sebulan) orgasme (klimaks)? 3= kadang-kadang (2x sebulan)
2= kadang-kadang (kurang dari 2x sebulan) 1= hampir tidak pernah
Pertanyaan 12: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak ada aktivitas seksual ketika anda berhubungan seksual, 1= tidak mungkin terjadi seberapa sulitkah anda untuk mencapai 2= Sangat sulit orgasme (klimaks)? 3= sulit
4= Agak sulit 5= Tidak sulit Pertanyaan 13: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak ada aktivitas seksual Bagaimana tingkat kepuasan anda dalam 5= sangat puas mencapai orgasme saat melakukan 4= cukup puas hubungan seksual? 3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas 1= sangat tidak puas
Pertanyaan 14: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak ada aktivitas seksual seberapa puaskah anda terhadap 5= sangat puas kedekatan emosional dengan pasangan 4= cukup puas anda selama aktivitas seksual ? 3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas 1= sangat tidak puas
Pertanyaan 15: selama 4 minggu terakhir, 5= sangat puas Bagaimana kepuasan anda terhadap 4= lumayan puas hubungan seksual dengan pasangan anda? 3= sama saja antara puas dan tidak puas
2= tidak puas 1= sangat tidak puas
Pertanyaan 16: selama 4 minggu terakhir, 5= sangat puas Bagaimana rasa puas anda terhadap 4= cukup puas kehidupan seksual anda secara 3= sama saja antara puas dan tidak puas keseluruhan? 2= tidak puas
1= sangat tidak puas Pertanyaan 17: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual Seberapa sering anda mengalami 1= Hampir selalu atau selalu ketidaknyaman atau merasa nyeri saat 2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) penetrasi dalam berhubungan seksual? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan) 5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 18: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual seberapa seringkah anda merasakan 1= Hampir selalu atau selalu ketidaknyamanan atau nyeri saat 2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) berhubungan seksual ? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan) 5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
Pertanyaan 19: selama 4 minggu terakhir, 0= tidak melakukan hubungan seksual bagaimana rata rata tingkat 1= Hampir selalu atau selalu ketidaknyamanan atau nyeri selama 2= sering ( lebih dari 2x dalam sebulan ) berhubungan seksual ? 3= kadang kadang ( 2x dalam 1 bulan )
2= Jarang ( kurang dari 2x dalam 1 bulan) 5= Hampir tidak pernah atau tidak pernah sama sekali
TABEL INDUK
24 11 557351 Kartisah 58 58 150 normoweight Paska Menopause ya
26 20 545521 Peranca Trg 43 58 148 overweight Pre Menopause tidak
23 19 546673 Swiljen 41 41 152 underweight Pre Menopause ya
36 18 562078 Rusti Situngkir 59 60 154 normoweight Paska Menopause ya
34 17 562863 Darnisa 46 65 158 overweight Pre Menopause tidak
22 16 558273 Emmy Suryani 46 54 158 normoweight Pre Menopause tidak
26 15 560955 Latifah 57 68 152 overweight Paska Menopause ya
31 14 557330 Marina sitorus 53 62 156 normoweight Paska Menopause ya
32 13 556922 Siti Indah 47 55 151 normoweight Pre Menopause tidak
25 12 57208 Sutriana 43 68 153 overweight Pre Menopause tidak
33 10 562552 Mardiah 62 50 150 normoweight Paska Menopause ya
NO MR NAMA UMUR BB TB BMI STATUS MENOPAUSE GANGGUAN FUNGSI SEKSUAL Total Skor
25 9 560011 Radiah 44 66 150 overweight Pre Menopause tidak
23 8 554294 Rosmaini 54 74 158 overweight Paska Menopause ya
32 7 561653 Ponirah 59 52 148 normoweight Paska Menopause ya
31 6 561501 Warnisah 50 54 152 normoweight Pre Menopause tidak
25 5 525851 Lince S 58 58 148 overweight Paska Menopause tidak
32 4 560660 Rosnia 47 55 150 normoweight Pre Menopause ya
30 3 561020 Delima hsb 43 65 153 overweight Pre Menopause tidak
31 2 2729 Menten Sembiring 57 54 154 normoweight Paska Menopause tidak
(FSFI) 1 558061 Nuryanti 42 58 152 normoweight Pre Menopause tidak
(TAHUN) (KG) (CM)
34 Universitas Sumatera Utara
21 554294 Rosma Manulang
46 74 151 obesitas Pre Menopause ya 25 35 296588 Yanti Esterlina
54 55 150 normoweight Paska Menopause ya
52 48 152 normoweight Paska Menopause ya 25 44 368056 Asniyar
48 59 157 normoweight Pre Menopause tidak 35 43 354713 Eli Rosida
57 53 154 normoweight Paska Menopause ya 24 42 513237 Samini
44 62 154 overweight Pre Menopause tidak 33 41 551604 Siti Asniar
60 66 163 normoweight Paska Menopause ya 25 40 488266 Cinta Ulina
54 56 154 normoweight Paska Menopause ya 26 39 496660 Suarni
43 61 150 overweight Pre Menopause ya 24 38 554529 Pelite Br Ginting
52 52 158 normoweight Paska Menopause tidak 34 37 562620 Umi Lestari
54 66 157 overweight Paska Menopause tidak 36 36 563505 Erliana
57 64 152 overweight Paska Menopause ya 22 34 558275 Emmy Suryani
52 62 153 overweight Paska Menopause ya 22 22 108956 Rafiah
41 58 160 normoweight Pre Menopause tidak 35 33 548149 Hayana Panjaitan
59 59 152 normoweight Paska Menopause ya 24 32 539422 Murida
50 63 156 normoweight Pre Menopause tidak 34 31 492723 Siarnos
44 65 155 overweight Pre Menopause tidak 34 30 562588 Menar Gultom
60 57 149 normoweight Paska Menopause ya 26 29 558039 Rosmaita
50 66 155 overweight Pre Menopause tidak 34 28 295030 Leginem
63 59 154 normoweight Paska Menopause ya 25 27 554647 Nuraini br Trg
40 61 158 normoweight Pre Menopause tidak 33 26 505492 Ingah Malem
54 55 158 normoweight Paska Menopause ya 24 25 462125 Newdesmetty
46 68 152 overweight Pre Menopause ya 26 24 292110 Halida Hanum
58 58 155 normoweight Pre Menopause tidak 36 23 129141 Lince R
24 Universitas Sumatera Utara
68