PERBUP NO 014 TAHUN 2017 TATA CARA MEMPEROLEH IZIN LOKASI

BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
14 T AHUN 2 0 1 7
T ENT ANG
T A T A CA R A M EM P ER OL EH I ZI N L OK A SI
DENGAN R AHMAT T UHAN Y ANG MAHA E S A

BUPAT I PACI T AN zywvutsrponmlkjihgfedcbaZWUTSRPONMLKJIHGFE
b ahwa gu na melaksanakan ketentu a n Pasal 15 Peratu ran
Menteri Agraria da n Tata Ruang/Kepala B adan Pertanahan
Nasional Nomor 5 Ta h u n 2015 tentang Izin Lokasi, perlu
menetapkan Peratu ran B u pa ti tentang Tata Cara Memperoleh
Izin Lokasi
1. U ndang- U ndang Nomor 5 Ta h u n 1960 tentang Peratu ran
Dasar Pokok-Pokok Agraria;
2. U ndang- U ndang Nomor 25 Ta h u n 2007 tentang Penanaman
Modal;
3. U ndang- U ndang Nomor 26 Ta h u n 2007 tentang Penataan
Ruang;

4. U ndang- U ndang
Nomor
41
Ta h u n
2009
tentang
Perlindu ngan Lahan Pertanian Pangan B erkelanju tan;
5. U ndang- U ndang Nomor 1 Ta h u n 2011 tentang Peru mahan
da n KawasEin Permu kiman;
6. U ndang- u ndang
Nomor
23
Ta h u n
2014
tentang
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
diru b a h teralchir dengan U ndang- u ndang Nomor 9 Ta h u n
2015;
7 Peratu ran Menteri Agraria da n Tata Ruang/Kepala BPN
Nomor 5 Ta hu n 2015 tentang Izin Lokasi;

8. Peratu ran Kepala B adan Pertanahan Nasional Nomor 2
Ta h u n 2011 tentang Pedoman Pertimbangan Telcnis
Pertanahan dalam Penerbitan Izin Lokasi, Penetapan
Lokasi, da n Izin Peru b ahan Penggunaan Tanah;
9. Peratu ran D aerah Nomor 3 Ta h u n 2010 tentang Rencana
Tata Ru ang W ilayah Kab u paten Pacitan;

MEMUT USK AN
P ER A T UR A N BUPAT I T ENT ANG T A T A CA R A M EM P ER OL EH
I ZI N L OK A SI

BAB I
K ET ENT UA N UMUM
Pasal 1 zywvutsrponmlkjihgfedcbaZWUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
D a la m Peratu ran B u p a ti in i ya ng dima ks u d dengan:
1. Kab u paten adalah Kab u paten Pacitan
2. Pemerintah Kab u paten adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan
3. B u p a ti adalah B u p a ti Pacitan.
4. D inas adedah Perangkat D aerah Kab u paten ya ng memb idangi
pelayanan perizinan.

5. Pemohon Izin Lokasi adalah setiap orang a ta u b adan h u k u m
ya ng mengaju kan permohonan izin lokasi u n tu k memperoleh
tanah/pemindahan ha k atas tanah/menggu nakan ta na h dalam
rangka penanaman modal d i Kab u paten.
6. Izin Lokasi adalah izin ya ng dib erika n kepada peru sahaan u n tu k
memperoleh ta na h yang diperlu ka n dalam rangka penanaman
modal ya ng berlaiku pu la sebagai izin pemindahan ha k da n
u n tu k menggu nakan ta na h terseb u t gu na keperlu an u s a ha
penanaman modalnya.
7. Perusahaan adalah perseorangan a ta u b adan h u k u m yang telah
memperoleh izin u n tu k mela ku ka n penanaman modal d i
Indonesia sesuai ketentu a n pera tu ra n peru ndang- u ndangan.
8. G ru p Perusahaan adalah d u a a ta u leb ih b adan u s a ha ya ng
sebagian sahamnya dimiliki oleh seseorang a ta u oleh b adan
h u k u m yang sama b a ik secara langsu ng ma u p u n mela lu i b adan
h u k u m la in, dengan j u m l a h a ta u sifat pemilikan sedemikian
ru pa , sehingga mela lu i pemilika n saham terseb u t dapat langsu ng
a ta u tida k langsu ng menentu ka n penyelenggaraan a ta u ja la nnya
b adan u saha.
9. Perolehan Tanah adalah setiap kegiatan u n tu k mendapatkan

ta na h mela lu i penyerahan a ta u pelepasan ha k atas ta na h a ta u
dengan pemindahan hgik atas ta na h disertai pemberian ganti
keru gian kepada ya ng b erhak.
10. Penanaman Modal adalah segala b en tu k kegiatan menanam
modal, b a ik oleh penanam modal da la m ma u p u n penanam modal
asing u n tu k melsdcukan u s a ha d i wilayah Kab u paten Pacitan.

BAB I I
I ZI N L OK A SI
Pasal 2
(1) Setiap peru sahaan yang a ka n menggu nakan ta na h u n tu k
kegiatan penanaman modal wajib memperoleh Izin Lokasi da ri
B u pa ti.
(2) B u p a ti melimpa hka n kewenangan penerb itan izin lokasi kepada
Kepala D inas

Pasal 3
(1)
(2)

Pemohon Izin Lokasi dilarang mela ku ka n kegiatan perolehan
ta na h sebelum Izin Lokasi diteta pka n.
Izin Lokasi tida k diperlu ka n da n dianggap su dah d imiliki da la m
hal:
a. ta na h yang a ka n diperoleh meru pa ka n pemasu kanurponligfecb
(in-breng)
da ri para pemegang saham;

b . ta na h yangnka
akan diperoleh meru pa ka n ta na h yang s u da h
diku a sa i oleh peru sahaan la in dalam rangka mela nju tka n
pelaksanaan sebagian a ta u s elu ru h rencana penanaman
modal peru sahan la in tersebu t, da n u n tu k itu telah
diperolehan persetu ju an da ri ins ta ns i yang berwenang;
c. ta na h yang a ka n diperoleh diperlu ka n dalam rangka
melaksanakan u saha in d u s tri da la m s u a tu kawasan
in du s tri;
d. ta na h yang a ka n diperoleh berasal da ri otoritas a ta u b adan
penyelenggara pengembangan s u a tu kawasan sesuai dengan
rencana ta ta ru a ng kawasan pengembangan tersebu t;

e. ta na h yang a ka n diperoleh diperlu ka n u n tu k perlu asan
u saha ya ng su dah b eijalan da n u n tu k perlu asan itu telah
diperoleh izin perlu asan u s a ha sesuai ketentu a n yang
b erlaku , sedangkan letak ta na h terseb u t berbatasan
langsu ng dengan lokasi u saha yang b ersangku tan;
f. ta na h yang diperlu ka n u n tu k melaksanakan rencana
penanaman modal tida k leb ih dari 25 h a (dua p u lu h lima
hektar) u n tu k u saha pertanian a ta u tida k leb ih da ri 1 ha
(satu hektar) u n tu k u s a ha b u ka n pertanian; a ta u
g. ta na h yang akan dipergu nakan u n tu k melaksanakan
rencana penanaman modal meru pa ka n ta na h yang su dah
dipu nya i oleh peru sahaan yang b ersangku tan mela lu i
peralihan ha k da ri peru sahaan la in, dengan ketentu a n
b ahwa ta na h tersebu t terletak d i lokasi yang la in, dengan
ketentu an b ahwa ta na h tersebu t terletak d i lokasi yang
men u ru t Rencana Tata Ru ang W ilayah ya ng b erlaku
diperu n tu kka n bagi penggu naan ya ng sesuad dengan
rencaina penanaman modal ya ng b ersangku tan. ywutsrponmlkjihgfedcbaZYXW

BAB I I I

P ER SY A R A T A N
Pasal 4
Tanah ya ng dapat d itu n ju k dalam izin lokasi adalah ta na h ya ng
men u ru t rencana tata ru a ng yang b erla ku sesuai dengan
peru ntu ka nnya .
Izin lokasi dapat dib erikan kepada peru sahaan yang su dah
mendapat persetu ju an penanaman modal.
Persyaratan administrasi izin lokasi ya itu sebagai b eriku t:
a. rekomendasi ta ta ru a n g da ri perangkat daerah ya ng
memb idangi ta ta ru a ng;
b. Pertimbangan teknis da ri Kantor Pertanahan Kab u paten
Pacitan.
c. Koto copy Ka rtu Tanda Pendu du k (KTP) pemohon;
d. Foto copy a kta pendirian peru sahaan bagi yang b erb adan
u s a h a / h u ku m yang dis a hka n oleh pejabat ya ng berwenang;
e. Foto copy Nomor Pokok W ajib Pajak (NPWP) pemohon
dan/atau peru sahaan;
f. S u rat pemyataan kesanggupan perolehan ha k atas ta na h;
g. U raian rencana proyek yang a ka n dib a ngu n (proposal);
h . Su rat Persetujuan Presiden/Badan Koordinasi Penanaman

Modal/D inas Penanaman Modal D aerah bagi peru sahaan
Penanaman Modal Asing/Penanaman Modal Dalsim Negeri;
i. S u ra t keterangan a ta u b u k ti ta nda keanggotaan da ri
Asosiasi
Pengembang/Pembangunan
Peru mahan
bagi
Perusahaan Pengembang Peru mahan;

j.

S u ra t pemyataan
Tanah yang su da h d imiliki oleh
Perusahaan pemohon da n peru sahaan la in yang meru pa ka n
gru p dengannya; da n
k. Su rat pemyataan keb enaran doku men ywutsrponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRPON

BAB I V
O B J E K IZIN L OK A SI
Pasal 5

Izin lokasi wajib dimiliki oleh peru sahaan yang a ka n mela ku ka n
u saha dengan b atasan lu asan sebagai b eriku t:
a.
u n tu k u saha pertanian leb ih da ri 25 ha; dan
b.
u n tu k u saha n on pertanian leb ih da ri 1 ha .
Izin Lokasi sebagaimana dima ks u d ayat (1) dapat dib erikan
apabila lu as meru pakan penguasaan ta na h oleh peru sahaan
la in yang mempa ka n 1 (satu) gmp dengan ketentu a n sebagai
b er ik u t:
a.
u n tu k u saha pengembangan peru mahan da n pemu kima n :
1) u saha peru mahan permu kima n :
a) selu ru h Indonesia 4.000 ha ;
b) satu provinsi 400 ha ;
c) satu kab u paten 10 ha ;
2) u saha resort perhotelan :
a) s elu mh Indonesia 4.000 ha;
b) satu provinsi 200 ha ;
c) satu kab u paten 5 ha;

b.
u n tu k u saha in d u s tr i:
1) selu ru h indonesia 4.000 ha ;
2) satu provinsi 400 ha ;
3) satu kab u paten 40 ha ;
c.
u n tu k u saha perkeb u nan yang diu sahakan dalam b en tu k
perkeb u nan besar dengan dib erika n h a k gu na u saha :
1) komoditas teb u :
a) s elu mh indonesia 150.000 ha;
b) satu provinsi 60.000 ha ;
c) satu kab u paten 12 ha ;
2) komoditas pangan la innya :
a) s elu mh indonesia 100.000 ha ;
b) satu provinsi 20.000 ha ;
c) satu kab u paten 4 ha;
d.
u n tu k u saha tamb ak :
1) s elu mh Indonesia 2.000 ha ;
2) satu provinsi 200 ha ;

3) satu kab u paten 1 ha .
Pemsahaan pemohon h a ms menyampaikan pemyataan tertu lis
mengenai lu as ta na h yang diku a s a i olehnya dan pemsahaanpemsahaan la in yang memp a ka n satu gmp dengannya u n tu k
keperlu an menentu ka n lu as areal yang d itu n ju k dalam Izin
Lokasi.
Ketentu an sebagaiman dima ks u d pada ayat (1) da n ayat (3)
tida k b erlaku u n tu k :
a.
B adan U saha M ilik Negara da n B adan U saha M ilik D aerah
yang b erb entu k Pemsahaan U mu m;
b.
b adan u saha yang s elu mh atau sebagia besar sahamnya
d imiliki Negara, b a ik Pemerintah Pusat atau Pemerintah
D aerah; da n

c.

b adan u saha yang sebagian besar sahamnya dimiliki oleh
masyarakat dalam rangkaurponligfecb
"go publicf. ywutsrponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRPO

BAB V
T A T A CA R A P EM BER I A N I ZI N L OK A SI

(1)

P asal 6
Tata cara pemb erian izin lokasi adalah sebagai b er ik u t:
a. pemohon
mengamb il,
mengisi,
melengkapi,
da n
menyerahkan formu lir permohonan ke petugas loket pada
D inas;
b. dalam h a l berkas permohonan izin lokasi sebagaimana
dima ks u d h u r u f a b elu m lengkap, petugas mengemb alikan
berkas kepada pemohon dengan disertai penjelasan;
c. pemohon dib erika n ta nda terima setelah berkas lengkap d a n
benar;
d. berkas permohonan disa mpa ika n kepada Kepala D inas
u n tu k diproses leb ih la nju t;
e. pemohon menyampaikan ekspose kepada Kepala D inas
mengenai rencana kegiatan u s a ha b ila diperlu ka n;
f. kepala dinas menerb itkan Kepu tu san penerb itan a ta u
penolakan izin lokasi;
g.

(2)

d i n as m e n y e r ah k an K e put usEi n pe ne rbi t an at au pe no l ak an
izin l o k asi k e p ad a pe m o ho n; d a n

h . format kepu tu s a n pemb erian izin lokasi sebagaimana
dima ks u d pada h u r u f f dengan format sebagaimana
tercantu m dalam Lampiran h u r u f A ya ng meru pa ka n bagian
tida k terpisahkan da ri Peratu ran B u pa ti in i.
Ja ngka w a ktu penerb itan kepu tu s a n izin lokasi selama 15 h a ri
kerja sejak berkas dinya ta ka n lengkap da n benar.

Pasal 7
(1)

(2)

Pemberian izin lokasi disertai dengan peta sebagaimana
terca ntu m dalam Lampiran h u r u f B yang meru pa ka n bagian
tida k terpisahkan dari Peratu ran B u pa ti in i.
Pemegang izin lokasi hanya dapat memperoleh ta n a h sesuai
dengan peta sebagaimana dima ks u d pada ayat (1).

Pasal 8
(1)

(2)

Tanah ya ng su dah diperoleh wajib dimanfaatkan/digu nakan
u n tu k kegiatan penanaman modal sesuai ketentu a n ya ng
terca ntu m dalam izin lokasi.
D alam h a l d i atas ta na h sebagaimana dima ks u d pada ayat (1)
terdapat pengembangan pemanfaatan ta na h dalam lokasi yang
sama sepanjang sesuai dengan peru ntu ka nnya tida k diperlu ka n
izin lokasi b a ru .

Pasal 9
(1)
(2)

Terhadap ta n a h yang s u da h diterb itka n izin lokasinya, tida k
dapat diterb itka n izin lokasi b a ru .
D alam h a l diterb itka n Izin Lokasi b a ru sebagaimana dima ks u d
pada ayat (1), ma ka izin lokasi b a ru terseb u t b a ta l demi h u k u m .

BAB V I
J A NGK A WA K T U DAN PER PANJANGAN I ZI N L OK A SI
Bagi an K e sat u
J an g k a Wakt u

Pasal 10 zywvutsrponmlkjihgfedcbaZWUTSRPONMLKJIHGF
(1)
(2)

Izin lokasi dib erika n u n tu k ja n gka w a ktu 3 (tiga) ta h u n .
Perolehan ta na h oleh pemegang izin lokasi ha ru s diselesaikan
dalam ja n gka w a ktu Izin Lokasi sebagaimana dima ks u d ayat (1)

Bagi an K e dua
Perpanjangan
P asal 11
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Izin lokasi dapat dila ku ka n perpanjangan selama 1 (satu) ta h u n
apab ila pemohon telah memperoleh ta na h 5 0 % (lima p u lu h
persen) dari lu as ta na h ya ng d itu n ju k dalam izin lokasi.
Format Kepu tu san Perpanjangan Izin Lokasi sebagaimana
dima ks u d pada ayat (1) terca ntu m dalam La mpira n h u r u f C
yang meru pa ka n bagian tida k terpisahkan da ri Peratu ran
B u pa ti in i.
D alam ha l ja n gka w a ktu izin lokasi sebagaimana dima ks u d
pada Pasal 10 ayat (1) perolehan ta na h ku ra ng da ri 5 0 % (lima
p u lu h persen) da ri lu as ta n a h yang d itu n ju k dalam izin lokasi,
ma ka izin lokasi tida k dapat diperpanjang.
Perolehan ta na h tida k dapat diselesaikan dalam ja n gka w a ktu
izin lokasi sebagaimana dima ks u d pada Pasal 10 ayat (1)
ma ka :
a.
ta n a h yang
telah
diperoleh
dipergu nakan
u n tu k
melaksanakan
rencana
penanaman
modal
dengan
penyesuaian
mengenai
lu a s
pemb angu nan
ya ng
meru pa ka n sa tu kesatu an b idang; da n
b.
perolehan ta n a h dapat dila ku ka n lagi oleh pemegang izin
lokasi terhadap ta na h ya ng berada dia nta ra ta na h yang
su dah diperoleh sehingga meru pa ka n satu kesatu an
b idang ta na h.
D alam h a l perolehan ta n a h ku r a n g da ri 50% (lima p u lu h
persen) da ri lu as ta na h yang d itu n ju k dalam izin lokasi
sebagaimana dima ks u d pada ayat (3), ta na h yang telah
diperoleh dilepaskan kepada peru sahaan a ta u piha k la in yang
memenu hi syarat.

BAB V I I
HA K DAN K EWA J I BA N P EMEGA NG I ZI N L OK A SI
Bagi an K e sat u
Hak
P asal 12
(1)

Pemegang izin lokasi diperb olehkan u n tu k membebaskan ta n a h
dalam areal izin lokasi b erdasarkan kesepakatan dengan
pemegang h a k a ta u piha k ya ng mempu nya i kepentingan
terseb u t dengan cara j u a l b eli, pemb erian ga nti keru gian,
konsolidasi ta na h a ta u cara la ia n sesuai ketentu an yang
b erlaku .

(2)

Pemegang izin lokasi dapat dib erikan h a k atas ta na h ya ng
memb erikan kewenangan kepadanya u n tu k menggu nakan
ta na h tersebu t sesuai dengan keperlu an u n tu k melaksanakan
rencana
penanaman
modalnya
sesudah
ta na h
yang
b ersangku tan dibebaskan da ri h a k da n kepentingan la in. ywutsrponmlkjihgfedc

Bagi an K e dua
K e waji ban
P asal 13
(1)
(2)

(3)

Pemegang izin lokasi wajib menghormati kepentingan piha k la in
atas ta na h yang b elu m dib eb askan.
Pemegang izin lokasi wajib memb erikan aksesib ilitas ya ng
d imiliki masyarakat d i sekitar lokasi da n menjaga serta
melindu ngi kepentingan u m u m .
Pemegang izin lokasi wajib melaporkan secara b erkala atas
perolehan tanahnya setiap 3 (tiga) b u la n kepada B u p a ti melalu i
D inas.

BAB V I I I
PENGAWASAN DAN SA NK SI A DMI NI ST R A T I F
Bagi an K e sat u
Pengawasan
P asal 14
B u pa ti memb entu k Tim Pengawas u n tu k mela ku ka n pengawasan
terhadap pelaksanaan kegiatan/proyek d i lapangan atas pemb erian
izin lokasi sesuai dengan kewenangan b erdasarkan ketentu a n
peratu ran peru ndang- u ndangan ya ng b erla ku .

Bagi an K e dua
Sank si A dm i ni st rat i f
Pasal 1 5
Sanksi a dminis tra tif sebagaimana dima ks u d pada Pasal 8 ayat (1)
da n Pasal 13 dapat b eru pa :
a.
peringatan tertu lis;
b.
penghentian sementara kegiatan; da n
c.
pencab u tan izin.

P asal 16
(1)

(2)

(3)

Sanksi a dminis tra tif b eru pa peringatan tertu lis sebagaimana
dima ks u d dalam Pasal 15 h u r u f a dib eri peringatan secara
tertu lis sebanyak 3 (tiga) ka li secara b ertu ru t- tu ru t, masingmasing u n tu k ja ngka w a ktu 14 (empat belas) h a ri kerja.
Sanksi a dminis tra tif b eru pa penghentian sementara kegiatan
sebagaimana dima ks u d da la m Pasal 15 h u r u f b dikenakan
apab ila pemegang izin tida k melaksEinakan kewajibannya
setelah b era khimya ja ngka w a ktu peringatan tertu lis ketiga.
Sanksi a dmins tra tif b eru pa penghentian sementara kegiatan
sebagaimana dima ks u d pada ayat (2) dikenakan u n tu k ja ngka
w a ktu (tiga) b u la n .

(4)

Sanksi a dminis tra tif b eru pa pencab u tan izin sebagaimana
dima ks u d Pasal 15 h u r u f (c) dikena ka n apab ila pemegang izin :
sedang
a.
tetap
melaksanakan
kegiatannya
meskipu n
dikenakan sanksi penghentian sementara kegiatan;
b.
dalam ja ngka w a ktu tertentu tida k dapat memenu hi
kewajiban yang dib eb ankan kepadanya;
c.
tida k mema tu h i pembatasan;
d.
tida k memenu hi kewajiban yang ditetapkan dalam
izin; dan/atau
e.
memb erikan data/informasi yang tida k benar sewaktu
mengaju kan permohonan izin.

BAB I X
K ET ENT UA N P ER A L I HA N
Pasal 1 7
Izin Lokasi yang telah diterb itka n sebelum b erlaku nya peratu ran in i
tetap b erlaku sampai ja ngka w a ktu n ya b erakhir.

BA BX
K ET ENT UA N PENUT UP
Pasal 18
Peratu ran B u pa ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memennta hka n pengu ndangan
Peratu ran B u pa ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah
Kab u paten Pacitan. ywutsrponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA

Di t e t apkan di P ac i t an
Pada t anggal
5

1

-

BUPAT I PACI T AN,

I NDAR T AT O
Di undangkan di P ac i t an
Pada T anggal 5 J an uar i 2 0 1 7
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN

Drs SUK O WIYONO, MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP, 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BER I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 7 NOMOR

14

2017

LAMPIRAN P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 14 T AHUN 2 0 1 7
T ENT ANG T A T A CA R A M EM P ER OL EH I ZI N L OK A SI zywvutsrponmlkjihgfedcbaZWUTSRPONMLKJIHG
A. CONT OH F OR MA T K EP UT USA N P EMBER I A N I ZI N L OK A SI

PEMERINTAH KABU PATEN PACITAN

DINAS
Jl
Telp. (0357)

no
Pacitan, kodepos 63512
faks (0357)
e- mail:

T ENT ANG
P EMBER I A N I ZI N L OK A SI UNT UK K EP ER L UA N ...
A T A S NAMA...
T E R L E T A K DI DESA ... K ECA MA T A N ...
K EP A L A DINAS
Menimb ang

a.

b ahwa rencana pemb angu nan ... da ri pemohon
sesuai dengan Rencana Tata Ru ang W ilayah
Kab u paten Pacitan Nomor .... Ta h u n
;
b ahwa
b erdasarkan
Pertimbangan
Teknis
Pertanahan Kab u paten Pacitan Nomor ... tanggal
b ahwa b erdasarkan pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a da n h u r u f b , perlu
menetapkan Kepu tu san Kepala D inas tentang

Mengingat

1.
2.
3.

dst

MEMUT USK AN :
KESATU

KEDU A

KETIGA

Memb erikan Izin Lokasi kepada
b eralamat d i . : . u n tu k
ta na h seluas ... (dalam hu ru f) Ha terletak d i Desa
... ,Kecamatan
...,
sebagaimana
terca ntu m dalam
Lampiran Kepu tu san in i.
Semua persayeiratan da n ketentu a n serta tahapan
perizinan ha ru s dipa tu h i sesuai pera tu ra n peru ndangan
ya ng b erla ku .
Hak da n kewajiban pemegang izin :
1.
pemegang
izin
lokasi
diizinka n
u n tu k
memperoleh/membebaskan ta na h dalam areal izin
lokasi da ri h a k da n kepentingan piha k la in
b erdasarkan kesepakatan dengan pemegang h a k
a ta u piha k ya ng mempu nya i kepentingan terseb u t
dengan cara pelepasan
ha k a ta u j u a l b eli,
pemb erian ga nti keru gia n, relokasi/konsolidasi
ta na h, a ta u cara la in sesuai ketentu a n ya ng
b erla ku ;
2.
setelah
memperoleh
Kepu tu san
izin
lokasi,
pemegang izin lokasi wajib memb eritahu da n
menyelenggarakan
sosialisasi
d i lokasi
ya ng
dimohon;

3.

4.

5.

6.
7.

8.

9.

sebelum ta na h ya ng b ersangku tan dibebaskan oleh
pemegang izin lokasi, ma ka semua ha k a ta u
kepentingan piha k la in ya ng su dah ada ta na h ya ng
b ersangku tan tida k b erku ra ng a ta u tetap d ia ku i
haknya, termasu k kewenangan yang men u ru t
h u k u m dipu nya i oleh pemegang ha k atas ta na h
u n tu k memperoleh ta nda b u kti ha k (sertifikat), da n
u n tu k
menggu nakan
da n
kewenangan
memanfaatkan ta na hnya bagi keperlu an prib a di
a ta u u sahanya sesuai rencana ta ta ru a ng ya ng
b erlaku , serta kewenangan u n tu k mengalihkannya
kepada piha k la in;
pemegang
izin
lokasi
wajib
menghormati
kepentingan piha k- piha k la in atas ta na h ya ng
b elu m dib eb askan, tida k menu tu p a ta u mengu rangi
aksesibilitas ya ng d imiliki masyarakat d i sekitar
lokasi, da n menjaga serta melindu ngi kepentingan
u mu m;
perolehan ta na h ha ru s diselesaikan da la m ja ngka
w a ktu 3 (tiga) ta h u n sejak tanggal ditetapkan
Kepu tu san in i da n dapat diperpanjang paling la ma
(dalam hu ru f) ta h u n da n pemegang izin lokasi
wajib u n tu k melaporkan secara b erkala setiap 3
(tiga) b u la n kepada Kepala D inas
;
pemegang izin lokasi hanya dapat memperoleh
ta na h sesuai dengan peta izin lokasi;
pemegang izin lokasi ya ng memperoleh ta na h d i lu a r
lokasi yang ditetapkan dalam izin lokasi, ma ka
perolehan ha k atas ta na hnya tida k dapat diproses;
pemegang izin lokasi wajib menggu nakan da n
memanfaatkan ta na h ya ng su dah diperoleh sesuai
peru ntu ka n;
pemegang izin lokasi wajib mendaftarkan ta na h
yang su dah diperoleh pada Kantor Pertanahan
Kab u paten Pacitan.

KEEMPAT

:

Izin lokasi in i b u ka n meru pa ka n pemberian ha k atas
ta na h da n dib erikan u n tu k mengu ru s perizinan
selanju tnya pada ins ta ns i ya ng berwenang.

KELIMA

:

Apab ila d i kemu dia n h a ri ada penetapan kepu tu s a n ya ng
bersifat tetap da n mengikat terhadap penggu naan ta na h
lainnya ya ng berada d i dalam areal la in lokasi PT.
... ,maka kepu tu s a n pemb erian Izin Lokasi in i a ka n
ditinja u kemb ali.

KEENAM

:

Izin Lokasi in i b erlaku selama 3 (tiga) ta h u n sejak tanggal
ditetapkan.

KETU JU H

:

Kepu tu san in i mu la i b erla ku pada tanggal ditetapkan
D itetapkan d i Pacitan
pada tanggal
KEPALA DINAS
TTD
Pangkat/gol
NIP

,

B. CONT OH P E T A I ZI N L OK A SI zywvutsrponmlkjihgfedcbaZWUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
Nama
Pemohon
Lokasi

:
;

P ET A IZIN L OK A SI
SK A L A 1 : 1 0 .0 0 0

Petu nju k Letak Lokasi
Skala 1 : 50.000

Keterangan :
D isetu ju i (....Ha)
'— '

Perda Nomor .... Ta hu n ....
Tentang RTRW
Penguasaan ta na h sekitar

Ketentu an da n syarat menggu nakan
da n memanfaatkan ta na h da n ru a ng
sesuai pera tu ra n peru ndang- u ndangan
yang b erla ku
,
Kepala Dinas

C. CONT OH F OR MA T K EP UT USA N PER PANJANGAN IZIN L OK A SI zywvutsrponmlkjihgfedcbaZ
PEMERINTAH KABU PATEN PACITAN

DINAS
Jl
Telp. (0357)

no
Pacitan, kodepos 63512
faks (0357)
e- mail:
TENTANG

PERPANJANGAN IZIN LOKASI U NTU K KEPERLU AN ...
ATAS NAMA...
TERLETAK D I DESA ... KECAMATAN ...
KEPALA DINAS
Menimb ang

:

a.

b.

c.

Mengingat

:

1
2
3

b ahwa
pemohon
telah
mela ku ka n
kegiatan
perolehan sebagian ta na h yang telah dib erikan Izin
Lokasi b erdasarkan Kepu tu san Kepala D inas....
N omor... tanggal
b ahwa
b erhu b u ng b elu m selesainya
s elu ru h
perolehan ta na h sesuai lu as ta na h yang dib erikan
Izin Lokasi, da n setelah mempertimb angkan kondisi
ob jektif (fisik da n yu ridis) yang b erpengaru h, ma ka
kepada pemohon dib erikan perpanjangan izin lokasi;
b ahwa b erdasarkan pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam h u r u f a da n h u r u f b , perlu
menetapkan Kepu tu san Kepala D inas
tentang

dst

MEMUT USK AN :
Memb erikan perpanjangan Izin Lokasi u n tu k keperlu an
atas na ma .... terletak d i Desa ... Kecamatan ....
Perpanjangan
sebagaimana
dima ks u d pada d ik tu m
"KESATU "
Kepu tu san in i dib erikan dalam ja ngka
w a ktu
(dalam hu ru f) ta h u n sejak diterb itka n
Kepu tu san in i
Segala h a l da n kegiatan, perinta h da n larangan tetap
berpedoman pada Kepu tu san D inas.... Nomor ... Ta h u n

KESATU
KEDU A

KETIGA

KEEMPAT

:

Kepu tu san in i mu la i b erla ku pada tanggal ditetapkan.
D itetapkan d i Pacitan
pada tanggal
KEPALA DINAS
TTD
Pangkat/gol
NIP

BUPAT I PACI T AN

I NDAR T AT O

,