BA Evaluasi Dokumen Kualifikasi

POKJA ULP PPOMN – ALAT LAB. GF
BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN RI
TAHUN ANGGARAN 2014
Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Pusat
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN ALAT LABORATORIUM THE GLOBAL FUND
Nomor : POKJA ULP PPOMN-ALGF/6.10.14.03-86B
Pada hari ini Jum’at tanggal tiga bulan Oktober tahun dua ribu empat belas, kami POKJA ULP
PPOMN – ALAT LAB. GF Badan Pengawas Obat dan Makanan RI Tahun Anggaran 2014 telah
menyelenggarakan acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi, sebagai berikut :

Nama paket pekerjaan

: Pengadaan Alat Laboratorium The Global Fund

Lokasi

: Pusat Pengujian Obat dan Makanan Nasional

Dihadiri Oleh

: POKJA ULP PPOMN – ALAT LAB. GF

Selanjutnya dilakukan urutan pelaksanaan evaluasi dokumen kualifikasi dengan hasil sebagai
berikut :

PT. MAB SUPPLY
No.
1
2
3

Nama Dokumen
SIUP (Alat Laboratorium)
TDP
Surat Keterangan Domisili (dikeluarkan
oleh instansi pemerintah daerah)

Isian
Kualifikasi
v

v

v

4

5

Akte pendirian perusahaan dan
perubahannya yang terakhir
Surat pernyataan bahwa perusahaan yang
bersangkutan dan manajemennya atau
peserta perorangan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut
dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya

v

v

Keterangan

No.

6
7
8

Nama Dokumen
Surat pernyataan bahwa salah satu
dan/atau semua pengurus dan badan
usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam daftar hitam
NPWP
Pajak :
SPT Tahunan (2013)
PPh pasal 21 (Juni, Juli dan Agustus
2014)

9

PPh pasal 23 (Juni, Juli dan Agustus
2014) bila ada
PPh pasal 25/29 (Juni, Juli dan Agustus
2014)
PPN (Juni, Juli dan Agustus 2014)
Memiliki Pengalaman pada subbidang
perdagangan alat/suku cadang

Jakarta, 03 Oktober 2014
TTD
Pokja ULP PPOMN – Alat Lab. GF
Badan Pengawas Obat dan Makanan RI

Isian
Kualifikasi
v
v
v

v

v
v
v

Keterangan