BA Evaluasi Dokumen Kualifikasi
KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN II
PANTI SOSIAL BINA NETRA “WYATA GUNA” BANDUNG
Jalan Pajajaran No.52 Tlp/Fax. (022) 4205214 Bandung
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN UJI MUTU BARANG
PENGADAAN BAHAN MAKANAN PENERIMA MANFAAT
PSBN ″WYATA GUNA″ BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 07/POKJA ULP II-PSBN-WG/12/2014
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan Desember tahun Dua ribu empat belas, Pokja
ULP II PSBN “Wyata Guna ” Bandung telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu
barang Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Wyata Guna″
Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah
lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu
barang ini, kami buat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I.
Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ada satu perusahaan yaitu :
Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. Karina Lestari .
: 02.748.030.0-008.000
: Jalan Malaka Raya No.20 Rt.001 Rw.008
Kel. Malaka Sari , Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur , 13460
Dengan hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
a. Evaluasi Dokumen Kualifikasi:
No
1.
Item Kualifikasi
Akta Perusahaan
CV. Karina Lestari
Tidak
Asli
Asli
Keterangan
.
2.
SIUP
3.
Perpajakan :
NPWP Perusahaan
Perusahaan Kena Pajak (PKP)
Pajak bulan (Agustus, September,
Oktober) tahun 2014
4.
Jaminan Penawaran
5.
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
6.
Pakta Integritas
7.
Surat Pernyataan :
- Tidak dalam pengawasan
pengadilan / Tidak bangkrut
- Tidak masuk dalam daftar
hitam.
b. Uji Mutu Barang :
No
Item Kualifikasi
1.
Beras 5 Kg:
Cantumkan merek kualitas, bersih tidak
berbau setara ramos
2. Mie instant 1 Dus :
Cantumkan merk dalam kemasan
3. Susu kental manis 2 kaleng :
Dalam kemasan kaleng 385 ml setara Bendera
4. Tepung terigu 1 Kg :
Dalam kemasan plastik 1 kg setara segitiga
biru
Keterangan
II.
Merk
CV. Karina Lestari
Tidak
Sesuai
Sesuai
Ramos
Indomie
Bendera
Segitiga
Biru
Sesuai
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi dan uji mutu barang, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran
Alamat
: CV. Karina Lestari.
: 02.748.030.0-008.000
: Rp. 1.370.092.000,(Satu milyar tiga ratus tujuh puluh juta sembilan puluh dua ribu rupiah)
: Jalan Malaka Raya No.20 Rt.001 Rw.008 Kel. Malaka Sari,
Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur , 13460
Dinyatakan Memenuhi Syarat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen yang asli serta hasil uji mutu barang dinyatakan
telah sesuai berdasarkan spesifikasi yang dicantumkan dalam RAB, sehingga diputuskan memenuhi
persyaratan berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pokja ULP II
PSBN “Wyata Guna” Bandung
PANTI SOSIAL BINA NETRA “WYATA GUNA” BANDUNG
Jalan Pajajaran No.52 Tlp/Fax. (022) 4205214 Bandung
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI DAN UJI MUTU BARANG
PENGADAAN BAHAN MAKANAN PENERIMA MANFAAT
PSBN ″WYATA GUNA″ BANDUNG TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 07/POKJA ULP II-PSBN-WG/12/2014
Pada hari ini Kamis tanggal Delapan belas bulan Desember tahun Dua ribu empat belas, Pokja
ULP II PSBN “Wyata Guna ” Bandung telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu
barang Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Penerima Manfaat Panti Sosial Bina Netra ″Wyata Guna″
Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan materi evaluasi terhadap satu perusahaan yang dinyatakan telah
lulus evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu
barang ini, kami buat dalam Berita Acara sebagai berikut :
I.
Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi dan uji mutu barang ada satu perusahaan yaitu :
Perusahaan
NPWP
Alamat
: CV. Karina Lestari .
: 02.748.030.0-008.000
: Jalan Malaka Raya No.20 Rt.001 Rw.008
Kel. Malaka Sari , Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur , 13460
Dengan hasil penilaian kualifikasi sebagai berikut :
a. Evaluasi Dokumen Kualifikasi:
No
1.
Item Kualifikasi
Akta Perusahaan
CV. Karina Lestari
Tidak
Asli
Asli
Keterangan
.
2.
SIUP
3.
Perpajakan :
NPWP Perusahaan
Perusahaan Kena Pajak (PKP)
Pajak bulan (Agustus, September,
Oktober) tahun 2014
4.
Jaminan Penawaran
5.
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
6.
Pakta Integritas
7.
Surat Pernyataan :
- Tidak dalam pengawasan
pengadilan / Tidak bangkrut
- Tidak masuk dalam daftar
hitam.
b. Uji Mutu Barang :
No
Item Kualifikasi
1.
Beras 5 Kg:
Cantumkan merek kualitas, bersih tidak
berbau setara ramos
2. Mie instant 1 Dus :
Cantumkan merk dalam kemasan
3. Susu kental manis 2 kaleng :
Dalam kemasan kaleng 385 ml setara Bendera
4. Tepung terigu 1 Kg :
Dalam kemasan plastik 1 kg setara segitiga
biru
Keterangan
II.
Merk
CV. Karina Lestari
Tidak
Sesuai
Sesuai
Ramos
Indomie
Bendera
Segitiga
Biru
Sesuai
Berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi dan uji mutu barang, maka diputuskan :
Perusahaan
NPWP
Harga Penawaran
Alamat
: CV. Karina Lestari.
: 02.748.030.0-008.000
: Rp. 1.370.092.000,(Satu milyar tiga ratus tujuh puluh juta sembilan puluh dua ribu rupiah)
: Jalan Malaka Raya No.20 Rt.001 Rw.008 Kel. Malaka Sari,
Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur , 13460
Dinyatakan Memenuhi Syarat.
Perusahaan tersebut dapat menunjukkan dokumen yang asli serta hasil uji mutu barang dinyatakan
telah sesuai berdasarkan spesifikasi yang dicantumkan dalam RAB, sehingga diputuskan memenuhi
persyaratan berdasarkan hasil evaluasi kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Pokja ULP II
PSBN “Wyata Guna” Bandung