CONTOH SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF SEBAGAI SISWA

Logo Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN .......................
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN ..................

Logo Sekolah

Nama Sekolah
Alamat : ..............................................
Email. ....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .....................................

NIP.

: .....................................

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: .....................................
UPTD. Pendidikan Kec. ............... Kab. / Kota........................
Kode Pos ......................

Menerangkan bahwa :
Nama

`

Jenis Kelamin

: .....................................
: Laki / Perempuan *)

Tempat Tanggal Lahir : ..............,.......................
NIS / NISN

: ..................................... / .....................................

Kelas

: .....................................

Nama Ayah

: .....................................

Nama Ibu

: Nuryani

Alamat

: .....................................
Desa ............................. Kec. ...................Kab./Kota............
Kode Pos ..........................

menurut data yang ada pada sekolah kami, bahwa anak tersebut benar adanya sebagai siswa
masih aktif, terhitung mulai tanggal ........................ sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan
mohon mengetahuinya.
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Cibalong, 10 Oktober 2016
Kepala SDN Karyamukti 2

.....................................
NIP.