BLANGKO PERMOHONAN SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH

KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat : Jl. Jend. A. Yani No. 40A Purwokerto 53126
Telp.0281-635624 Fax.636553,www.iain.purwokerto.com

Purwokerto,......................................

Hal

: Permohonan Surat Keterangan
Masih Kuliah
Kepada:
Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan
IAIN Purwokerto:
1. Nama

:

2. Tempat/ tanggal lahir

:

3. Program/ Semester

:

4. NIM

:

5. Jurusan/ Prodi

:

6. Tahun Akademik

:

Bersama ini kami lampirkan:
1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
2. Bukti pembayaran/ kuitansi SPP semester Tahun Akademik ini.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

________________