Permohonan Surat Keterangan Masih Kuliah

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS PETERNAKAN
Jl. Veteran , Malang (65145), Indonesia
Telp. (0341) 553513, 551611 Pes. 211 fax.(0341) 584727
E-mail : fapetub@ub.ac.id Homepage : http://www.fapet.ub.ac.id

SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
(PENGAJUAN TUNJANGAN GAJI ORANG TUA)
Nomor :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

Perguruan Tinggi Negeri

:
:
:
:
:

/UN10.5/AK/2016

Jarot Sunarto, S.Sos
19641107 198603 1 002
Penata Tk. I, III/d
Ka. Sub. Bag. Akademik
Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
6.
7.
8.

9.

Nama
Nomor Induk Mahasiswa
Perguruan Tinggi Negeri
Semester

:
:
:
:

………………………………………………..
………………………………………………..
Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya
Ganjil/Genap Tahun Akademik 20….… /20…….

Orang tua/wali mahasiswa tersebut adalah :
10.
11

12.
13.
14.

Nama
NIP
Pekerjaan
Pangkat/Golongan Ruang
Instansi

:
:
:
:
:

………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari surat
keterangan ini ternyata tidak benar, yang menyebabkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Malang, .......................... 20.............
An. Dekan
Ka. Sub. Bag. Akademik,

Jarot Sunarto, S.Sos
NIP. 19641107 198603 1 002