Formulir Perubahan Izin Pemanfaatan Ruang

Kop Perusahaan / Instansi
Surabaya,………...............20..
Nomor
Lampiran
Perihal

Kepada YTH :

:
:
: Permohonan
Perubahan Izin
Pemanfaatan Ruang

Gubernur Jawa Timur
c.q
Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi
Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan Perizinan
Terpadu (P2T)

Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: .......................................................................
……………………………………………………………

mengajukan permohonan perubahan izin pemanfaatan ruang sesuai
Pemanfaatan Ruang nomor: ………… tanggal: …......... untuk kegiatan: ...........
dengan keterangan sebagai berikut:

Izin

A. DATA PEMOHON:
1. Nama Pemohon/Badan hukum : ….………………..………….………….................
..................................................................
2. Jabatan

: …………………………………...........................
3. Alamat
: ………………..….……………...........................
………….………….…………………...................
4. Nomor Telepon/HP
: ……………….....……………...…......................
..................................................................
5. Akte Pendirian
: …………………..…………………………………….
6. NPWP
: ………………………...…………………...............
B. KONDISI LAHAN IPR
1. Luas/Panjang
2. Letak
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kota

LAMA:

: ……………………....……… m²/meter
:
: ..................................................................................
: ..............................…………………………………………….
: ……………………….......................................................
: ..................................................................................

: …………………………….................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang : …………………......…………………….............................
3. Status

C. KONDISI LAHAN PERMOHONAN PERUBAHAN IPR:
1. Luas/Panjang
: ……………………....……… m²/meter
2. Letak
:
a. Jalan
: ..................................................................................
b. Desa/Kelurahan : ..............................…………………………………………….

c. Kecamatan
: ……………………….......................................................
d. Kota
: ..................................................................................
: …………………………….................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang : …………………......…………………….............................
3. Status

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
a. surat izin pemanfaatan ruang yang sudah diterbitkan;
b. persyaratan perizinan yang sudah dipenuhi sesuai dokumen IPR;
c. berita acara evaluasi dan/atau hasil tinjauan lapangan terhadap IPR yang
sudah diterbitkan sebelumnya (apabila sudah dilakukan evaluasi dan/atau
tinjauan lapangan);
d. Peta yang disertai koordinat geografis dan foto lokasi (hardcopy dan softcopy
dalam format *.KMZ atau *.KML yang sesuai);
e. proposal terkait perubahan kegiatan pemanfaatan ruang;
f. surat kuasa bila diurus oleh orang lain yang bukan pemohon; dan

g. dokumen persyaratan permohonan IPR sebelumnya yang mengalami perubahan
data.
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan
lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia
menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp6.000,.....….....................