Formulir Penambahan Waktu Izin Pemanfaatan Ruang

Kop Perusahaan / Instansi
Surabaya,………...............20..
Nomor
Lampiran
Perihal

Kepada YTH :

:
:
: Permohonan
Penambahan Waktu
Izin Pemanfaatan
Ruang

Gubernur Jawa Timur
c.q
Kepala Badan Penanaman Modal Provinsi
Jawa Timur
selaku
Administrator Pelayanan Perizinan

Terpadu (P2T)
Jl. Pahlawan 116
di
SURABAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ......................................................................
……………………………………………………………

mengajukan permohonan penambahan waktu izin pemanfaatan ruang sesuai Izin
Pemanfaatan Ruang nomor: ………… tanggal: …......... untuk kegiatan: ...........
dengan keterangan sebagai berikut:
A. DATA PEMOHON:
1. Nama Pemohon/Badan hukum : ….………………..………….………….................
..................................................................
2. Jabatan
: …………………………………...........................
3. Alamat

: ………………..….……………...........................
………….………….…………………...................
4. Nomor Telepon/HP
: ……………….....……………...…......................
..................................................................
5. Akte Pendirian
: …………………..…………………………………….
6. NPWP
: ………………………...…………………...............
B. KONDISI LAHAN :
1. Luas/Panjang
2. Letak
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota

:
:
:

:
:
:

……………………....……… m²/meter
..................................................................................
..............................…………………………………………….
……………………….......................................................
..................................................................................

: …………………………….................................................
..................................................................................
4. Penggunaan sekarang : …………………......……………………..............................
3. Status

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
a. surat izin pemanfaatan ruang yang sudah diterbitkan;
b. persyaratan perizinan yang sudah dipenuhi sesuai dokumen IPR;
c. surat pernyataan dari pejabat instansi terkait yang menjelaskan bahwa

pemegang IPR sedang melaksanakan proses perizinan sebagaimana disyaratkan
dalam dokumen IPR
d. berita acara hasil evaluasi terhadap IPR yang sudah diterbitkan sebelumnya;
e. surat kuasa bila diurus oleh orang lain yang bukan pemohon atau Surat kuasa
dari pemimpin badan usaha bila permohonan diajukan bukan oleh pemimpin
badan usaha dan dokumen pergantian pimpinan bila terjadi pergantian
pimpinan yang tidak sesuai dengan data permohonan IPR; dan
f. dokumen persyaratan permohonan IPR sebelumnya yang mengalami perubahan
data.
Bersama ini kami menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar, akurat, dan
lengkap. Bila dikemudian hari diketahui ketidakbenarannya maka kami bersedia
menanggung segala konsekuensinya.
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Pemohon,
Materai Rp6.000,.....….....................