Asuhan Keperawatan pada dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Komunitas

Lampiran 1 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 83 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Panca Karya No.816 Medan Amplas Tanggal Masuk RS :

No. Register : Ruangan/kamar : Golongan darah : -

Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2015 Tanggal operasi :

Diagnosa Medis : II. KELUHAN UTAMA

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan sangat terganggu dengan kondisinya. Klien tidak lagi dapat beraktivitas seperti dulu, sekarang semua aktivitasnya tergantung kepada anggota keluarga yang lain yaitu anak klien, klien mengalami stroke sejak 6 bulan lalu. Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa ia sering merasa kebas dibagian ekstremitas, seperti kesemutan, nyeri dibagian ekstremitas, klien juga memiliki riwayat hipertensi. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A.Provocative/ Palliative 1. Apa penyebabnya

Sebelum terkena stroke klien mengalami hipertensi, dengan TD 200/130 mmHg, yang mengakibatkan klien sering mengalami nyeri dibagian kepala, hingga akhirnya klien mengalami stroke.

2. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan

Klien tiap pagi hari berjemur sekitar 1 jam sehari, klien juga tetap berusaha mengerjakan shalat 5 waktunya, klien rajin mengaji dan klien yakin bahwa sakitnya pasti akan sembuh.

B.Quantity/Quality 1. Bagaimana dirasakan

Disaat nyeri klien mengatakan perasaannya tidak menentu. 2. Bagaimana dilihat

Klien tidak tampak menahan rasa sakit, kelihatan rileks dengan ekspresi wajah datar.

C.Region

1. Dimana lokasinya

Lokasi nyeri berada pada bagian ekstremitas sinistra. 2. Apakah menyebar

Nyeri menyebar D.Severity

Keadaan ini tampak mengganggu aktivitas klien. Namun, hampir semua aktivitas klien dilakukan anggota keluarga. Skala nyeri yang dialami klien adalah 3 (0-10).

E.Time

Nyeri tidak berlangsung lama dan kadang kala hilang dalam jangka waktu yang singkat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami

Penyakit yang pernah diderita klien adalah hipertensi. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Melakukan pengobatan ke rumah sakit dan di rawat jalan. 3. Pernah dirawat/ dioperasi

Klien pernah dirawat/tidak pernah dioperasi 4. Lama dirawat

±1minggu di rumah sakit silalahi 5. Alergi

Klien tidak memiliki riwayat alergi V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orangtua

Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit B.Saudara kandung

Klien anak tunggal

C.Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan. D.Anggota keluarga yang meninggal

Kedua orang tua klien E.Penyebab meninggal

Penyakit setelah tua

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Persepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan penyakitnya pasti sembuh dan baik-baik saja. B.Konsep Diri

a. Gambaran diri

Klien merasa tubuhnya tidak seperti biasa. b. Ideal diri

Sebagai orang tua klien mengatakan malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh anaknya.

c. Harga diri

Klien merasa malu karena aktivitasnya harus selalu dibantu oleh anaknya. d. Peran diri

Klien berperan sebagai seorang orang tua, nenek. e. Identitas

Klien adalah anak tunggal dan sudah menikah dan sudah lanjut usia C.Keadaan emosi

Emosi klien terkontrol dengan baik. D.Hubungan sosial

Klien mengatakan orang yang berarti dan paling dekat dengan klien adalah anaknya yang ke tujuh.

b. Hubungan dengan keluarga

Klien berhubungan baik dengan anak dan cucunya. c. Hubungan dengan orang lain

Klien berinteraksi dengan baik kepada orang lain, misalnya mahasiswa. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien memiliki hambatan berhubungan dengan orang lain karena proses penyakitnya.

E.Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien rajin berdoa agar penyakitnya sembuh. b. Kegiatan ibadah

Klien tetap melakukan kegiatan ibadah. VII.PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum

Klien memiliki tingkat kesadaran penuh (compos mentis), klien tampak lemah, dan tenang, dapat berkomunikasi dengan baik..

B.Tanda-tanda vital

 Tekanan darah : 160/90 mmHg  Nadi : 75 kali/ menit  Pernafasan :20 kali/ menit  Suhu tubuh : 37,0o C  Skala nyeri : 3 (0-10)  TB : 155 cm  BB : 45 kg C.Pemeriksaan Head to toe Kepala

- Bentuk

Kepala simetris, tidak ada kelainan bentuk - Ubun-ubun

- Kulit Kepala

Kulit kepala kurang bersih Rambut

- Penyebaran rambut

Rambut klien tersebar merata

- Bau

Rambut sedikit berbau keringat - Warna kulit

Warna kulit kepala klien putihs Wajah

- Warna kulit

Warna kulit wajah sawo matang, warna kulit sama dengan warna kulit tubuh - Struktur wajah

Struktur wajah lengkap dan simetris Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan

Jumlah mata lengkap dan simetris, tidak ada penonjolan bola mata - Palpebra

Tidak ada kelainan pada palpebra, refleks mengkedip spontan - Konjungtiva dan sclera

Konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik, berwarna keputih-putihan - Pupil

Diameter pupil normal, respon terhadap cahaya baik - Visus

Tidak dilakukan pemeriksaan visus, pasien mampu membaca koran tanpa memakai kacamata

- Tekanan bola mata

Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Letak tulang hidung dan posisi septum nasi normal di medial. - Lubang hidung

Lubang hidung lengkap, bersih, dan tidak ada sumbatan - Cuping hidung

Cuping hidung normal, tidak ada pernafsan cuping hidung. Telinga

- Bentuk telinga

Bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan - Ukuran telinga

Ukuran telinga normal - Lubang telinga

Lubang telinga bersih, tidak ada kelainan, bentuk bundar - Ketajaman pendengaran

Dapat mendengar dengan baik Mulut dan faring

- Keadaan bibir

Bentuk bibir normal, bibir berwarna sama tidak ada sianosis, bibir sedikit kering

- Keadaan gusi dan gigi

Gusi dan gigi terlihat kurang bersih, gusi tidak berdarah - Keadaan lidah

Lidah bersih, tidak ada jamur Leher

- Posisi trachea

Posisi trachea normal di medial - Thyroid

Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid - Suara

Suara normal, tidak serak - Kelenjar limfe

Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe - Vena jugularis

Tidak ada distensi vena jugularis - Denyut nadi karotis

Denyut nadi karotis teraba Pemeriksaan integument

- Kebersihan

Kebersihan kulit kurang terjaga dengan baik - Kehangatan

Kulit hangat - Warna

Warna kulit sawo matang - Turgor

Turgor kulit tidak normal, kulit tidak elastis, CRT > 2 detik - Kelembaban

Kulit tidak lembab, kulit kering - Kelainan pada kulit

Kulit kering seperti bersisik Pemeriksaan thoraks/ dada

- Inspeksi thoraks

Thoraks normal, simetris, tidak ada kelainan bentuk. - Pernapasan

Frekuensi pernapasan 20x/menit, irama regular, napas dangkal - Tanda sulit bernapas

Tidak ada kesulitan bernapas, tidak tampak pernapasan cuping hidung, napas dangkal, pasien merasa sesak

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara:- - Perkusi:-

- Auskultasi:- Pemeriksaan jantung

-Inspeksi:- -Palpasi:- -Perkusi:- -Auskultasi:-

- Inspeksi

Abdomen terlihat normal, tidak ada ascites - Auskultasi

Terdengar suara peristaltik normal - Palpasi

Tidak ada nyeri saat ditekan pada bagian kanan dan kiri, tidak ada distensi. - Perkusi:-

Pemeriksaan muskuloskeletal

Kekuatan otot ekstremitas bagian kanan 4, bagian kiri 1, tidak simetris kanan dan kiri

Pemeriksaan neurologi: -

Fungsi motorik

Fungsi motorik terganggu Fungsi sensorik

Fungsi sensorik terganggu, tidak dapat mengidentifikasi sentuhan dengan baik. VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan

Frekuensi makan klien 3 kali/ hari. - Nafsu makan

Nafsu makan klien baik - Nyeri ulu hati

Klien tidak ada mengeluhkan nyeri ulu hati. - Alergi

Klien tidak pernah mengalami alergi - Mual dan muntah

Klien tidak mengalami mual dan muntah - Waktu pemberian makan

Waktu pemberian makanan klien selama dirawat: pagi 08.00, siang 13.00, malam 19.00

- Jumlah dan jenis makan

- Waktu pemberian cairan/minum 3 gelas besar sehari

- Masalah makan dan minum

Tidak ada kesulitan makan dan minum

2. Perawatan diri

- Kebersihan tubuh

Kebersihan tubuh klien kurang terpenuhi karena klien tidak dapat beraktivitas secara mandiri.

- Kebersihan gigi dan mulut

Gigi dan mulut tampak kurang bersih. - Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku pendek dan bersih

3. Pola kegiatan/Aktivitas

- Aktivitas klien

Klien beraktivitas dibantu oleh keluarga. - Aktivitas ibadah klien

Klien tetap melakukan ibadah setelah sakit

4. Pola eliminasi

a. BAB - Pola BAB

Klien biasanya BAB satu kali per hari - Karakter feses

Feses klien biasa - Riwayat perdarahan

Tidak pernah mengalami perdarahan - BAB terakhir

Klien BAB terakhir pagi sari sebelum pengkajian - Diare

Klien tidak mengalami diare - Penggunaan laksatif

b. BAK

- Pola BAK Normal - Karakter urine

Warna urine kuning

- Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK Tidak ada nyeri/ kelainan saat BAK - Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

Tidak ada masalah - Penggunaan diuretik

Klien tidak menggunakan diuretik - Upaya mengatasi masalah

Lampiran 2

CATATAN PERKEMBANGAN Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 20 Mei 2015

Dx.1 09.00-10.00 WIB

1. Membina hubungan saling percaya kepada klien sebelum memulai tindakan intervensi keperawatan.

2. Menanyakan keluhan klien yang dirasakan setelah dilakukan intervensi yang sebelumnya.

3. Mengukur TTV klien, dan mengobservasi kondisi klien.

4. Melatih melakukan gerakan pasif dan aktif, kepada klien, seperti meremas bola karet dan melebarkan jari-jari tangan.

5. Memonitor kulit yang sering mengalami tekanan,

6. Melatih ambulasi sebanyak mungkin. 7. Melibatkan keluarga selama tindakan

S: klien mengatakan sejak dilakukannya intervensi sebelumnya yaitu latihan melebarkan jari tangan dengan cara meremas bola karet, klien merasakan bahwa tangannya lebih mudah untuk digerakkan. Klien juga mengatakan akan terus melatih pergerakan tangannya dengan cara meremas bola karet

O: klien tampak tenang, dan memberi respon positif terhadap tindakan yang diajarkan. Latihan meremas bola karet, klien juga mampu menggerakkan tangan dan kaki yang sehat untuk mengkompensasi bagian yang terkena hemiparesis

TD:150/100mmHg HR: 80 x/mnt RR:20 x/mnt T:37,0ºC

A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan:

Melakukan ambulasi sesering mungkin secara mandiri

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 20 Mei 2015

Dx.2 10.00-11.00 WIB

1. Mengkaji kemampuan klien untuk

memenuhi kebutuhan secara mandiri, seperti menyiapkan makan dan makan sendiri 2. Mengkaji kemampuan klien memakai

pakaian, seperti pemakaian jilbab sendiri 3. Memotivasi klien untuk terus mencoba

memenuhi kebutuhan secara mandiri.

S: klien mengatakan bahwa klien sudah mampu makan sendiri, namun belum berani untuk menyiapkan makanan sendiri

O: klien tampak bersemangat dan klien sudah mampu makan sendiri, namun untuk

menyiapkan makan sendiri klien masih belum mampu

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan : melatih klien untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri dan memotivasi klien

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Rabu, 20 Mei 2015

Dx.3 11.00-12.00 WIB

1. Mengidentifikasi kulit klien. 2. Menanyakan kepada klien tentang

penggunaan lotion, dan juga tentang mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 3. Mengidentifikasi penggunaan alat tenun. 4. Mengukur TTV klien.

S: klien mengatakan bahwa klien berusaha untuk melakukan pergerakan sesering mungkin, namun klien masih belum menggunakan lotion, karena belum terbiasa dan lupa O: kulit klien tampak kering, penggunaan alat

tenun sudah sedikit lebih rapi dan bersih TD: 140/90mmHg

T: 37,0ºC HR: 78 x/mnt RR: 20x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan: penggunaan lotion atau minyak saat berjemur pagi hari, dan

memperhatikan kerapian tempat tidur.

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.1 09.00-10.00 WIB

1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien

2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Melatih kembali gerakan aktif dan pasif. 4. Menganjurkan kepada klien dan keluarga

tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, danm duduk,setiap berapa jam dilakukan pergerakan.

S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga.

O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri,

TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC

RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan: perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur maupun duduk

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.2 10.00-11.00 WIB

1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Memotivasi klien dalam pergerakan untuk

memenuhi kebutuhan secara mandiri, supaya klien tetap percaya diri dalam melakukan aktivitas secara mandiri

3. Melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan yang diajarkan kepada klien.

S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan

makanan sendiri, makan sendiri, dan semakin percaya diri bahwa klien mampu memenuhi kebetuhan secara mandiri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan : memotivasi klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.3 11.00-12.00 WIB

1.Mengidentifikasi kulit klien

2.Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 3.Melibatkan keluarga dalam merapikan alat

tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.

4.Mengukur TTV klien.

S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin

menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi.

O: klien tampak senang, kulit klien tampak

lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan

mobilisasi sesering. TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC

RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt

A:masalah teratasi sebagian

P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.1 09.00-10.00 WIB

1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien

2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Menanyakan kepada klien dan keluarga

tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, setiap berapa jam dilakukan pergerakan.

4. Memberikan penkes tentang pentingnya mobilitas kepada klien dan keluarga.

S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien mengatakan bahwa klien sudah dapat mengkompensasi kehilangan fungsi bagian tubuh yang terkena paralis, setelah rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga juga

O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri,

TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC

RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan keluarga sesuai dengan penkes yang diberikan.

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.2 10.00-11.00 WIB

1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan yang diajarkan kepada klien.

3. Memotivasi keluarga untuk tetap memotivasi klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhannya

S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. Dan sudah mampu memakai jilbab sendiri, walaupun belum rapi benar

O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan mampu memakai jilbab sendiri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan keluarga, sesuai latihan yang dilakukan bersama.

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.3 11.00-12.00 WIB

1.Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 2.Melibatkan keluarga dalam merapikan alat

tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.

3.Mengukur TTV klien. 4.Fase terminasi

S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin

menggunakan lotion, dan melakukan

mobilisasi sesering mungkin baik ketika duduk dan dalam posisi tidur

O: klien tampak senang, kulit klien tampak

lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan

mobilisasi sesering mungkin untuk menjaga kulitnya tidak tertekan

TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC

RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt A:masalah teratasi

P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan: penggunaan lotion atau minyak saat berjemur pagi hari, dan

memperhatikan kerapian tempat tidur.

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.1 09.00-10.00 WIB

1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien

2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Melatih kembali gerakan aktif dan pasif. 4. Menganjurkan kepada klien dan keluarga

tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, danm duduk,setiap berapa jam dilakukan pergerakan.

S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga.

O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri,

TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC

RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan: perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur maupun duduk

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.2 10.00-11.00 WIB

1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Memotivasi klien dalam pergerakan untuk

memenuhi kebutuhan secara mandiri, supaya klien tetap percaya diri dalam melakukan aktivitas secara mandiri

3. Melibatkan keluarga dalam melakukan tindakan yang diajarkan kepada klien.

S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan

makanan sendiri, makan sendiri, dan semakin percaya diri bahwa klien mampu memenuhi kebetuhan secara mandiri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan : memotivasi klien untuk memenuhi kebutuhan secara mandiri

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Kamis, 21 Mei 2015

Dx.3 11.00-12.00 WIB

1.Mengidentifikasi kulit klien

2.Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 3.Melibatkan keluarga dalam merapikan alat

tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.

4.Mengukur TTV klien.

S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin

menggunakan lotion, dan melakukan mobilisasi.

O: klien tampak senang, kulit klien tampak

lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan

mobilisasi sesering. TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC

RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt

A:masalah teratasi sebagian

P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin

Hari/

tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.1 09.00-10.00 WIB

1. Menanyakan perasaan klien dan mengukur TTV klien

2. Meminta klien melakukan gerakan aktif sendiri sesuai batas yang dapat ditoleransi 3. Menanyakan kepada klien dan keluarga

tentang perubahan posisi yang dilakukan ketika dalam posisi tidur, setiap berapa jam dilakukan pergerakan.

4. Memberikan penkes tentang pentingnya mobilitas kepada klien dan keluarga.

S: klien mengatakan sudah ada peningkatan dalam pergerakan secara mandiri, maupun dibantu orang lain, klien mengatakan bahwa klien sudah dapat mengkompensasi kehilangan fungsi bagian tubuh yang terkena paralis, setelah rajin melakukan latihan dan dibantu keluarga juga

O: klien aktif dalam melakukan pergerakan sesering mungkin, baik dibantu oleh orang lain maupun secara mandiri,

TD: 150/90mmHg T: 37,5ºC

RR: 21x/mnt HR: 80x/mnt

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan keluarga sesuai dengan penkes yang diberikan.

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.2 10.00-11.00 WIB

1. Mengevaluasi kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri 2. Melibatkan keluarga dalam melakukan

tindakan yang diajarkan kepada klien.

3. Memotivasi keluarga untuk tetap memotivasi klien dalam pergerakan untuk memenuhi kebutuhannya

S: klien mengatakan sudah dapat mengambil makanan sendiri dan makan sendiri, ketika dibantu keluarga untuk dekat ke meja makan. Dan sudah mampu memakai jilbab sendiri, walaupun belum rapi benar

O: klien senang ketika klien mampu menyiapkan makanan sendiri, makan sendiri, dan mampu memakai jilbab sendiri

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan keluarga, sesuai latihan yang dilakukan bersama.

Hari/

Tanggal No. Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jumat, 22 Mei 2015

Dx.3 11.00-12.00 WIB

1.Menanyakan tentang penggunaan lotion, dan mobilisasi yang dilakukan untuk mencegah penekanan yang berlebihan terhadap kulit. 2.Melibatkan keluarga dalam merapikan alat

tenun yang digunakan klien, dan penggunaan lotion terhadap kulit klien.

3.Mengukur TTV klien. 4.Fase terminasi

S: klien mengatakan kulitnya sekarang terasa lebih lembab, dan klien sudah rajin

menggunakan lotion, dan melakukan

mobilisasi sesering mungkin baik ketika duduk dan dalam posisi tidur

O: klien tampak senang, kulit klien tampak

lembab dan bersih, penggunaan alat tenun juga rapi dan bersih, dan klien melakukan

mobilisasi sesering mungkin untuk menjaga kulitnya tidak tertekan

TD: 150/90 mmHg T: 37,0ºC

RR: 20x/mnt HR: 78x/mnt A:masalah teratasi

P: intervensi tetap dilanjutkan: yaitu mobilitas sesering mungkin