Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUDdr. Pirngadi Medan

(1)

Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Prioritas Masalah

Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi

di RSUDdr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam rangka menyelesaikan

Program studi DIII Keperawatan

Oleh

Rizky Aprianingsih Pasaribu

112500084

Program Studi DIII Keperawatan

Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

2014


(2)

(3)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan”. Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka menyelesaikan program Diploma Keperawatan di Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara Tahun 2014.

Selama proses pengambilan kasus dan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulismendapatkan banyak bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak dr. Dedi Ardinata M.kes, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas

Sumatra Utara Medan.

2. Diah Arruum, S.Kep, Ns, M.Kep selakudosen pembimbing yang telah banyak

memberikan arahan, masukan dan nasehat kepada penulis, serta selalu membimbing penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

3. Ibu Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatra Utara Medan.

4. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes selaku dosen penguji yang telah memberikan waktunya.

5. Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

6. Orang tua saya yang tercinta Ayahanda Lahmuddin Pasaribu dan Ibunda Dahniar Lubis

atas do’a, dukungan, motivasi, kesabaran, perhatian dan segala pengorbanannya selama ini sehingga saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah.

7. Kakak, abang, dan adik saya Indah Septiani Pasaribu, S.kep, NS, Riza Fauzan, ST,

Nurannisa Pasaribu, Akbar Pasaribu. serta semua keluarga besar yang tidak tersebutkan satu persatu. Terima kasih atas doa dan dukungannya selama ini.

8. Nopri Amril Damanik yang telah banyak membantu dan mendukung saya dalam

penyelesaian Tugas Karya Ilmiah.

9. Teman-teman saya tercinta dan tersayang Raytisa Sirgin Sitepu, Yenni Farida Siregar,

Febry Aisyah Putri, Winda Wahyuni, Siti Yuliani, Viki Rikatari terima kasih atas do’a dan dukungannya selama ini


(4)

10.Serta rekan-rekan mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah mendukung selama penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Medan, Juni 2014

Penulis


(5)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ... i

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI... iv

BAB I PENDAHULUAN……… 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS……… 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik ... 4

1. Pengkajian ... 6

2. Analisa Data ... 11

3. Rumusan Masalah ... 14

4. Perencanaan ... 15

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... … 22

1. Pengkajian ... … 22

2. Analisa Data ... … 33

3. Perumusan Masalah ... … 35

4. Perencanaan ... … 36

5. Implementasi dan Evaluasi ... … 42

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN……… 53

A. Kesimpulan ... 53

B. Saran ... 54

DAFTAR PUSTAKA ... 55 LAMPIRAN


(6)

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit, independen, dan holistik, yang secara biologis, psikologis, sosial, dan spiritual tidak dapat dipisahkan. Teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu, bernafas secara normal, makan dan minum yang cukup, eliminasi, bergerak, dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian, berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain, dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, dan menggali ilmu pengetahuan (Potter dan perry, 2005).


(7)

BAB I

PENDAHULUHAN

A. Latar Belakang

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit, independen, dan holistik, yang secara biologis, psikologis, sosial, dan spiritual tidak dapat dipisahkan. Teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu, bernafas secara normal, makan dan minum yang cukup, eliminasi, bergerak, dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur, memilih cara berpakaian, berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain, dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, dan menggali ilmu pengetahuan (Potter dan perry, 2005).

Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan aktifitas, seperti berdiri, berjalan, dan bekerja.Kemampuan aktifitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan sistem muskuloskeletal.Aktifitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak, manusia memerlukan energi untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup (Tarwoto dan wartonah, 2003).Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian, dan imobilisasi yang mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter dan perry, 2005).

Perubahan tingkat mobilitas fisik dalam jangka waktu yang lama dapat mengakibatkan resiko terjadinya gangguan sistem tubuh. Gangguan yang mungkin terjadi antara lain, gangguan metabolisme, gangguan sistem : respiratori, kardiovaskuler, muskuloskeletal, eliminasi, hingga kehilangan fungsi motorik. Sehingga gangguan mobilitas membutuhkan penanganan yang cepat dan komprehensif. Penggunaan proses keperawatan, aplikasi kritis anatomi dan fisiologi, dan pengalaman dengan pasien memungkinkan perawat mengembangkan rencana keperawatan secara individual untuk pasien yang mengalami gangguan mobilisasi dan juga yang beresiko. Rencana keperawatan dibuat untuk meningkatkan status fungsional pasien, meningkatkan perawatan mandiri, mempertahankan kondisi psikologis, dan mengurangi bahaya imobilisasi (Potter dan perry, 2005).


(8)

A. Tujuan

1. Tujuan umum

Penelitian ini bertujuan memberikan asuhan keperawatan kepada pasien dengan gangguan mobilisasi khususnya pada Tn.A.

2. Tujuan khusus

a. Mampu mengkaji asuhan keperawatan pada Tn. A dengan gangguan mobilisasi

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi

d. Mampu melakukan intervensi keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi

e. Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.A dengan gangguan mobilisasi

B. Manfaat

Hasil asuhan keperawatan ini dapat memberikan manfaat bagi penulis, praktik keperawatan, pendidikan keperawatan, dan bagi penelitian keperawatan

a. Penulis

Menambah pengetahuan tentang konsep kebutuhan dasar mobilisasi, serta meningkatkan keterampilan dan wawasan dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistik kepada pasien dengan gangguan mobilisasi di rumah sakit.

1. Bermanfaat untuk mengetahui bahwa adanya kesenjangan teori yang ada berdasarkan

buku panduan nicnoc mengenai konsep kebutuhan mobilisasi dengan aplikasi yang terjadi pada pasien di rumah sakit.

2. Bermanfaat dalam mengetahui konsep dasar gangguan mobilisasi dan mendapatkan

pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan mobilisasi mulai dari pengkajian, perumusan masalah (diagnosa keperawatan), perencanaan tindakan keperawatan, implementasi keperawatan hingga evaluasi keperawatan.

b. Praktik Keperawatan

Bermanfaat bagi pelayanan keperawatan khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi hingga evaluasi keperawatan pada gangguan mobilisasi, sehingga dapat memberikan pelayanan secara holistik kepada pasien di rumah sakit.


(9)

c. Pendidikan Keperawatan

Hasil penulisan ini dapat memberikan informasi kepada dosen, mahasiswa, sehingga dapat meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia.


(10)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilitas

Kebutuhan aktifitas merupakan kebutuhan dasar untuk melakukan aktifitas (bergerak).Kebutuhan ini diatur oleh beberapa sistem/organ tubuh diantaranya, tulang, otot, tendon, ligament, sistem saraf, dan sendi.Mobilitas atau mobilisasi merupakan suatu kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktifitas dalam rangka mempertahankan kesehatannya (Potter dan perry, 2005).Mobilitas adalah rangkaian gerakan yang terintegrasi antara sistem muskuloskeletal dan sistem persarafan.Sistem skeletal berfungsi untuk Mendukung dan memberi bentuk jaringan tubuh, Melindungi bagian tubuh tertentu (paru-paru, hati, ginjal, dan otak), Tempat melekatnya otot dan tendon, Sumber mineral seperti garam dan fosfat, dan Tempat produksi sel darah.Sedangkan Sistem persarafan berfungsi sebagai menerima rangsangan dari luar kemudian diteruskan kedalam susunan saraf pusat.Saraf pusat memproses impuls dan kemudian memberikan respon dan diteruskan ke otot rangka (Tarwoto dan wartonah, 2003).

Berdasarkan jenisnya, menurut Hidayat (2012) mobilisasi terbagi atas dua jenis, yaitu: 1. Mobilisasi penuh

Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan tidak jelas dan mampu bergerak secara bebas tanpa adanya gangguan pada bagian tubuh.

2. Mobilisasi sebahagian

Mobilisasi sebahagian adalah ketidakmampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan aktif karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilisasi sebahagian terbagi atas dua jenis, yaitu:

a. Mobilisasi sebahagian temporer merupakan kemampuan individu untuk bergerak

dengan batasan yang tidak menetap. Hal tersebut dinamakan sebagai batasan yang bersifat reversible pada sistem muskuloskeletal, contohnya: adanya dislokasi pada sendi atau tulang.

b. Mobilisasi sebahagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak


(11)

stroke, lumpuh karena cedera tulang belakang, poliomyelitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

Mobilisasi seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya, gaya hidup (dampak perilaku/kebiasaan sehari-hari), proses penyakit (misalnya, seseorang dengan fraktur femur), kebudayaan, tingkat energi (energi adalah sumber untuk melakukan mobilisasi, untuk itu seseorang dapat melakukan mobilisasi dengan baik apabila memiliki energi yang cukup), dan usia (Hidayat, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau ekstremitas atau lebih (berdasarkan tingkat aktifitas) (Wilkinson dan ahern, 2011).Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan ketika individu mengalami keterbatasan atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan imobilisasi (Carpenito, 2009).

Imobilisasi atau imobilitas merupakan keadaan seseorang yang tidak dapat secara bebas bergerak, mengingat kondisi yang mengganggu pergerakan (aktifitas).Imobilisasi terdiri atas imobilisasi fisik, intelektual, dan emosional.Imobilisasi fisik merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan mencegah terjadi gangguan komplikasi pergerakan.Imobilisasi intelektual merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan untuk berpikir.Imobilisasi emosional merupakan keadaan seseorang mengalami pembatasan secara emosional yang terjadi sebagai hasil perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.Dan imobilisasi sosial merupakan keadaan individu yang mengalami terhambatnya untuk melakukan interaksi sosial, karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi peran individu dalam kehidupan sosial (Potter dan perry, 2005).

Faktor-faktor yang memengaruhi kurangnya pergerakan (imobilisasi) adalah gangguan muskuloskeletal yang meliputi, osteoporosis,atropi, kontraktur, fraktur, kekakuan dan sakit

sendi.Gangguan kardiovaskuler yang meliputi, postural hipotensis, vasodilatasi

vena.Gangguan sistem respirasi yang meliputi penurunan gerak pernafasan, bertambahnya sekresi paru, atelektasis, dan hipostatis pneumonia (Tarwoto dan wartonah, 2003). Dampak dari imobilitas memengaruhi sistem tubuh seperti, perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, perubahan sistem pernafasan, gangguan fungsi gastrointestinal, perubahan kardiovaskuler, perubahan muskuloskeletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (Buang air besar, buang air kecil) dan perubahan perilaku (Hidayat, 2012).


(12)

Pengaruh imobilisasi pada sistem muskuloskeletal meliputi gangguan mobilitas permanen. Keterbatasan mobilitas memengaruhi otot pasien dengan menunjukkan tanda kehilangan daya tahan, penurunan massa otot, atrofi, dan penurunan stabilitas. Pengaruh laindari keterbatasan mobilitas yang memengaruhi sistem skeletal adalah gangguan metabolisme kalsium dan gangguan mobilitas sendi. Pemecahan protein akan mengakibatkan hilangnya massa tubuh pasien, yang membentuk sebagian otot. Oleh karena itu, penurunan massa otot tidak mampu mempertahankan aktifitas tanpa peningkatan kelelahan. Massa otot menurun akibat gangguan metabolisme dan otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama (Potter dan perry, 2005).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (pasien).Oleh karena itu, pengkajian yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai dengan kenyataan sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu, sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik

keperawatan dari American Nursing Association (ANA) (Nursalam, 2009).Menurut Hidayat

(2012) Pengkajian pada kebutuhan mobilisasi dan imobilisasi meliputi, riwayat sekarang, penyakit terdahulu, kemampuan fungsi motorik, kemampuan mobilitas, kemampuan rentang gerak, perubahan intoleransi aktifitas, kekuatan otot, gangguan koordinasi, dan perubahan psikologi.

a. Pengkajian riwayat pasien saat ini

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi : alasan pasien yang menyebabkan terjadinya keluhan/gangguan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

b. Pengkajian riwayat penyakit dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas seperti adanya riwayat penyakit sistem neurologi (cerebro vaskuler, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit


(13)

muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat-obatan seperti sedatif, hipnotik, depressan sistem saraf pusat, laksatif, dan lain-lain.

c. Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas

Pengkajian terhadap kemampuan mobilitas meliputi kemampuan untuk miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah secara mandiri.

Batasan Karakteristik

Menurut Wilkinson dan ahern (2011), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik secara objektif dapat dilihat penurunan reaksi, kesulitan membolak-balik posisi tubuh, dispnea saat beraktifitas, perubahan cara berjalan (misalnya, penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping), pergerakan menyentak, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, keterbatasan rentang pergerakan sendi, tremor yang diinduksi oleh pergerakan, ketidakstabilan postur tubuh, melambatnya pergerakan, gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi. Menurut carpenito (2009), batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik terdiri dari batasan karakteristik mayor dan batasan karakteristik minor.Mayor (80%-100%) yaitu terganggunya kemampuan untuk bergerak secara sengaja didalam lingkungan (misalnya, mobilitas ditempat tidur, berpindah tempat,

ambulasi), dan keterbatasan rentang gerak (range of motion/ROM).Minor (50%-80%) yaitu

keterbatasan gerak dan keengganan untuk bergerak.

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tabel 2.1 Tingkat Aktifitas Tingkat

aktifitas/ mobilitas

Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh/mandiri

Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat atau peralatan

Tingkat 2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain


(14)

Tingkat 4 Semua tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak, gaya berjalan, latihan, dan toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Rentang gerak merupakan jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh: sagittal, frontal, dan transversal tubuh. Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM) dilakukan pada daerah seperti: kepala (leher spinal servikal), bahu, siku, lengan, jari-tangan, ibu jari, pergelangan tangan, pinggul, dan kaki(lutut, telapak kaki, jari kaki).

Tabel 2.2

Pengkajian Rentang Gerak

Gerak sendi

Derajat rentang normal (˚) Leher

Fleksi : menggerakkan dagu menempel ke dada Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi tegak

Hiperekstensi : menekuk kepala kebelakang sejauh mungkin

Fleksi lateral : memiringkan kepala sejauh mungkin kearah setiap bahu Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler Bahu

Fleksi : menaikkan lengan dari posisi disamping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala

Ekstensi : mengembalikan lengan keposisi disamping tubuh

Hiperekstensi : mengembalikan lengan hingga kebelakang tubuh, siku tetap lurus

Abduksi : gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap keposisi yang paling jauh

Adduksi : menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin

45 45 10 40-45

180

180 180 45-60

180 320 Siku

Fleksi : angkat lengan bawah ke arah depan dan kearah atas menuju bahu

Ekstensi : meluruskan siku dengan menurunkan tangan

150

Pergelangan Tangan

Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah Ektensi : luruskan pergelangan tangan dari posisi fleksi

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke arah atas

Adduksi : tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas

80-90 80-90 70-90 0-20 30-50 Tangan dan Jari


(15)

Fleksi : buat kepalan tangan Ekstensi : luruskan jari

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan kebelakang sejauh mungkin Abduksi : Kembangkan jari tangan

Adduksi : rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi

90 90 30 20 20 Pinggul

Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan ke atas

Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping tungkai yang lain Hiperekstensi : menggerakkan tungkai ke belakang tubuh

90-120 90-120 30-50 Pinggul

Abduksi : menggerakkan tungkai ke samping menjauhi tubuh Adduksi : menggerakkan tungkai kembali ke posisi medial dan melebihi jika mungkin

30-50 30-50 Lutut

Fleksi : menggerakkan tumit ke arah belakang paha Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai

120-130 120-130 Mata kaki

Dorsofleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk keatas

Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah

20-30 45-50 Jari-jari kaki

Fleksi : melengkungkan jari-jari kaki ke bawah Ekstensi : Meluruskan jari-jari kaki

Abduksi : merenggangkan jari-jari kaki satu dengan yang lain Adduksi : merapatkan kembali bersama-sama

30-60 30-60 ≤15 ≤15

Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian terhadap intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan antara lain, suara nafas, cek analisa gas darah, gerakan dinding thoraks, adanya mukus, adanya nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan perubahan sistem kardiovaskuler seperti, nadi, tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus serta perubahan tanda-tanda vital selama melakukan aktifitas dan perubahan posisi. Pengkajian terhadap kekuatan otot, untuk menentukan derajat kekuatan otot sebagai berikut :

Tabel 2.3

Derajat Kekuatan Otot

Skala Presentase

Kekuatan Normal (%)

Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau

dilihat


(16)

topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan minimal

5 100 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan maksimal

Sumber : Potter dan Perry (2005) Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan adanya gangguan mobilitas dan imobilitas antara lain, perubahan perilaku, meningkatnya emosi, perubahan dalam koping mekanisme dan lain-lain. Data Dasar Pengkajian Pasien dengan gangguan mobilisasi berdasarkan Doenges (2000) antara lain :

a. Aktivitas/istirahat

keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (Fraktur). b. Sirkulasi

Hipertensi (sebagai respons terhadap nyeri, cemas, atau respon kehilangan darah). Takikardia (sebagai respons stress, hipovolemia). Penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena. Pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi yang cedera.

c. Neurosensori

Hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas atau kesemutan (parestesis) dengan tanda deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekan rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi. Serta adanya agitasi (berhubungan dengan nyeri/cemas atau trauma lain).

d. Nyeri/Kenyamanan

Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (mungkin terlokalisasi pada area jaringan/kerusakan tulang) dapat berkurang pada immobilisasi.Tidak ada nyeri akibat kerusakan saraf.

e. Gangguan Pergerakan

Meliputi penyebab gangguan pergerakan, tanda dan gejala, dan efek dari gangguan pergerakan (Tarwoto dan wartonah, 2003).


(17)

Tingkat kesadaran, postur/bentuk tubuh (skoliosis, lordosis, kifosis, dan cara berjalan),

Ekstremitas (kelemahan, gangguan sensori, tonus otot, atropi, tremor, gerakan tak

terkendali, kekuatan otot, kemampuan jalan, kemampuan duduk, kemampuan berdiri, nyeri sendi, dan kekakuan sendi) (Tarwoto dan wartonah, 2003).

2. Analisa data

Setelah semua data telah diperoleh dan telah diidentifikasi, maka dapat ditegakkan diagnosa keperawatannya.Penegakan diagnosa keperawatan harus melalui klasifikasi dan analisa data, interpretasi data, dan validasi data.Selanjutnya setelah semua langkah dilakukan maka diagnosa keperawatan bisa ditegakkan (Nursalam, 2009).Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien, kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien (Potter dan perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien.Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment) (Potter dan perry, 2005).

Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah berikutnya.

Tipe Data : 1. Data Subjektif


(18)

Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu (Potter dan perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Potter dan perry, 2005).

Menurut Carpenito (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik adalah :

a. Patofisiologi

Berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan daya tahan tubuh akibat dari gangguan

neuromuskuler, perubahan autoimun, penyakit sistem saraf, distrofi muscular, paralisis

sebagian, tumor pada sistem saraf pusat, peningkatan tekanan intrakranial, defisit sensori,

gangguan muskuloskeletal, fraktur, penyakit jaringan penyambung (eritematousus lupus

sistemic). Berhubungan dengan edema.

b. Terkait-pengobatan

Berhubungan dengan peralatan eksternal (gips atau belat, braces, slang IV), berhubungan dengan kurangnya kekuatan dan daya tahan tubuh untuk berjalan menggunakanwalker.

c. Situasional

Berhubungan dengan keletihan, motivasi, dan nyeri

d. Maturasional

Pada anak-anak berhubungan dengan gaya berjalan yang tidak normal sebagai akibat

defisiensi skeletal konginetal, osteomielitis, dysplasia panggul konginetal. Pada lansia

berhubungan dengan menurunnya ketangkasan motorik, berhubungan dengan kelemahan otot.

Menurut Wilkinson (2009) faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik antara lain, perubahan metabolisme tubuh, gangguan kognitif, kepercayaan budaya terkait aktifitas sesuai dengan usia, penurunan kekuatan, kendali, dan massa otot, keadaan alam


(19)

perasaan depresi atau ansietas, keterlambatan perkembangan, ketidaknyamanan, intoleransi aktifitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan, kaku sendi atau kontraktur, hilangnya integritas struktur tulang, medikasi, gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuscular, nyeri, program pembatasan pergerakan, gaya hidup yang kurang gerak, gangguan sensori persepsi.

3. Rumusan masalah

Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendeskripsikan masalah apa yang akan dicapai dalam memberikan asuhan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien (Nursalam, 2009).

Menurut Hidayat (2012).Masalah yang mungkin muncul pada masalah kebutuhan dasar mobilisasi antara lain :

1. gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur/trauma

2. gangguan penurunan kardiak out putberhubungan dengan imobilisasi 3. resiko injuri (jatuh)

4. intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi 5. sindroma perawatan diri

6. gangguan eliminasi berhubungan dengan imobilisasi

7. retensi urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 8. inkontinensia urin berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik 9. gangguan interaksi social

10.gangguan konsep diri

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian pada saat perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan perry, 2005). Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi (NANDA dalam Potter dan perry, 2005) yaitu:

1. Hambatan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan mobilisasi

3. Gangguan rasa nyaman, nyeri berhubungan dengan fraktur/trauma.

4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi


(20)

6. inkontinensia urin berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi 7. resiko cedera ketidakpatenan mekanika tubuh

8. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh 9. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakpatenan posisi tubuh

10.gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan

keterbatasan mobilisasi

11.resiko infeksi berhubungan dengan rusaknya integritas kulit

12.resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan cairan 13.ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan pengurangan tingkat aktifitas 14.gangguan pola tidur berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi

Menurut Wlikinson (2011) diagnosa yang mungkin muncul pada hambatan mobilisasi antara lain :

1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan

2. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas

3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

5. Nyeri berhubungan dengan kram otot akibat imobilisasi

6. Disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan imobilisasi

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan denganhambatan mobilitas fisik 8. Inkontinensia urin fungsional berhubungan dengan defisit mobilisasi

4. Perencanaan

Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang telah diidentifikasi pada diagnosa keperawatan.Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan (Nursalam, 2009).

Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap pasien yang bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat resiko pasien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangannya pasien, tingkat kesehatan, dan gaya hidup. Perencanaan keperawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan pasien untuk mempertahankan fungsi motorik dan


(21)

kemandirian. Perawat dan pasien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan pasien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh danmobilisasi yang optimal dimana pasien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan perry, 2005).

Pasien beresiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:

1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal

3. Menunjukkan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu: mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pengawas orang lain, memerlukan bantuan, pengawas orang lain, dan peralatan, Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dan keridaktepatan mekanika

atau kesejajaran

5. Mencapai ROM penuh atau optimal

6. Mencegah kontraktur

7. Mempertahankan kepatenan jalan napas

8. Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal

9. Meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas sendi 10.Memobilisasi sekresi jalam napas

11.Mempertahankan fungsi kardiovaskuler, respirasi, gastrointestinal, sistem perkemihan 12.Meningkatkan toleransi aktivitas

13.Mencapai pola eliminasi normal 14.Mempertahankan pola tidur normal 15.Mencapai sosialisasi


(22)

17.Mencapai stimulasi fisik dan mental

18.Memperbaiki gangguan psikologis dan koping individu yang efektif

Perencanaan keperawatan hambatan mobilitas fisik menurut Carpenito (2009) antara lain : 1. Kriteria Hasil :

Individu akan mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan ekstremitas, dengan indikator sebagai berikut :

a. Mendemonstrasikan cara penggunaan alat adaptif untuk meningkatkan mobilitas

b. Melakukan langkah-langkah pengaman untukmeminimalkan kemungkinan cedera

c. Menjelaskan rasional intervensi

d. Mendemonstrasikan langkah-langkah untuk meningkatkan mobilitas

2. Intervensi keperawatan

Menurut Potter dan perry (2005) intervensi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik antara lain :

a. Kaji faktor penyebab

Trauma (misalnya, robekan kartilago, fraktur, amputasi), prosedur pembedahan (misalnya, perbaikan letak sendi, reduksi fraktur, bedah vaskular), penyakit yang melemahkan (misalnya, diabetes, kanker, stroke)

b. Tingkatkan mobilitas dan pergerakan yang optimal

Tingkatkan motivasi dan kepatuhan, jelaskan tentang masalah dan tujuan untuk setiap latihan fisik, pastikan latihan awal yang diberikan dapat dengan mudah dilakukan dan tidak membutuhkan kekuatan serta koordinasi yang terlalu besar, peningkatan latihan hanya dilakukan jika individu berhasil menyelesaikan tahapan latihan saat ini.

c. Tingkatkan mobilitas ekstremitas, tentukan tipe ROM yang sesuai untuk pasien (Aktif, Pasif, Aktif asistif, atau aktif resistif)

Lakukan latihan ROM pasif atau ROM aktif asistif (instruksikan pasien untuk melakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang sehat sedikitnya empat kali sehari jika


(23)

memungkinkan, lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang sakit, selama latihan ROM tungkai dan lengan pasien harus digerakkan secara hati-hati didalam batas toleransi nyeri pasien, untuk latihan ROM pasif paling efektif dilakukan pada posisi telentang, individu yang dapat melakukan ROM aktif dapat dengan posisi telentang atau duduk)

d. Posisikan tubuh sejajar untuk mencegah komplikasi

Hindari tidur atau duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, ubah posisi persendian bahu setiap 2-4 jam.

e. Pertahankan kesejajaran tubuh yang baik saat menggunakan alat bantu Gips

Kaji kesesuaian ukuran gips (tidak boleh terlalu longgar atau terlalu ketat), kaji sirkulasi menuju area yang terpasang gips setiap 2 jam (warna, dan suhu kulit, kualitas denyut nadi, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik), kaji adanya perubahan sensasi pada ekstremitas setiap 2 jam (kebas, kesemutan, nyeri), kaji pergerakan sendi yang sehat (kemampuan fleksi dan ekstensi), kaji adanya tanda-tanda iritasi kulit (kemerahan, ulserasi, atau keluhan nyeri dibawah gips), jaga gips agar tetap bersih dan kering, amati adanya lekukan atau area yang lembek pada gips, latih persendian dibagian atas dan bawah gips apabila memungkinkan (misalnya, goyang-goyangkan jari-jari setiap 2 jam)

f. Berikan penyuluhan kesehatan sesuai indikasi

3. Rasional

a. Program latihan fisik teratur yang meliputi ROM, isometrik, dan aktifitas aerobik dapat membantu mempertahankan integritas fungsi sendi

b. Periode pemanasan atau peregangan yang dilakukan perlahan sebelum memulai latihan

akan membantu otot mempersiapkan diri untuk menghadapi kerja yang lebih berat secara bertahap

c. Latihan fisik dibutuhkan untuk meningkatkan sirkulasi dan kekuatan kelompok otot yang diperlukan untuk ambulasi

d. ROM aktif meningkatkan massa otot, tonus otot, dan kekuatan otot serta memperbaiki

fungsi jantung dan pernafasan

e. ROM pasif meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi


(24)

g. Tirah baring yang lama dapat menyebabkan turunnya tekanan darah tiba-tiba (hipotensi

ortostatik) karena darah kembali ke sirkulasi perifer.

h. Peningkatan aktifitas secara bertahap dapat mengurangi kelemahan dan meningkatkan

daya tahan tubuh.

Perencanaan Pada DiagnosaHambatan Mobilitas Fisik Menurut NICNOC Perencanaan keperawatan

Tujuan/kriteria hasil :

1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas, dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan bergerak.

2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0

4. Rentang gerak dalam batas normal

Intervensi Keperawatan Rasional

Aktifitas keperawatan tingkat 1 :

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama

2. Ajarkan pasien tentang penggunaan

alat bantu mobilitas (misalnya, tongkat,

walker, kruk, atau kursi roda)

3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

5. Berikan penguatan positif selama aktifitas

6. Bantu pasien untuk menggunakan alas

kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan

7. Pengaturan posisi (NIC) : Ajarkan pasien bagaimana

menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas dan pantau pemasangan traksi Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien

2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan

pelayanan kesehatan dari lembaga

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat


(25)

kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam

latihan ROM aktif atau pasif

4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat 5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah

yang aman

6. Instruksikan pasien untuk menyanggah

berat badannya

7. Instruksikan pasien untuk

memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar

8. Gunakan ahli terapi dan okupasi 9. Berikan penguatan positif selama

beraktifitas

10.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan

11.Gunakan sabuk penyokong saat

memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi

3. Dukung pasien dan keluarga untuk

memandang keterbatasan dengan realistis

4. Berikan penguatan positif selama aktifitas

5. Berikan analgetik sebelum memulai

latihan fisik

6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah

personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas.

7. Pengaturan posisi (NIC) :

Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari penempatan puntung

Untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas


(26)

amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi


(27)

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI

RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 17 Tahun

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl. Pancing II No. 7 Medan

Tanggal Masuk RS : 02 Juni 2014

No. Registier : 00.91.92.82

Ruangan/kamar : Tulip III/702

Golongan Darah : A

Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014

Tanggal Operasi : 26 Mei 2014

Diagnosa Medis : Fraktur colloum femur sinistra

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda motor 3 minggu yang lalu sehingga pasien tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya

Tulang paha kiri patah akibat kecelakaan saat mengendarai sepeda motor sehingga tungkai kiri tidak dapat digerakkan


(28)

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Belum ada tindakan yang dapat memperbaiki keadaan terkait dengan kondisi pasien

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan tungkai kirinya

2. Bagaimana dilihat

Pasien terlihat bedrest, namun pasien masih mampu melakukan aktifitas

minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas

C. Region

1. Dimana lokasinya

Tulang paha kiri bagian atas

2. Apakah menyebar

Pasien mengatakan yang tidak dapat digerakkan hanya tulang paha kiri saja. D. Severity

Pasien mengatakan patah tulang mengakibatkan ia tidak dapat melakukan aktifitas

E. Time

Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dimulai dari terjadinya patah tulang hingga sekarang.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan pernah jatuh dari sepeda motor saat berusia 4 tahun dan mengalami patah tulang.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan segera dilakukan tindakan operasi

C. Pernah dirawat/dioperasi

Pasien mengatakan pernah dioperasi pada usia4 tahun

D. Lama dirawat

Pasien mengatakan tidak ingat

E. Alergi


(29)

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Pasien mengatakan ayahnya menderita penyakit kanker otak 3 tahun yang lalu

B. Saudara kandung

Pasien mengatakan semua saudara kandung dalam keadaan sehat

C. Penyakit keturunan yang ada

Tidak ada penyakit keturunan

D. Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan ayahnya meninggal 2 tahun yang lalu

E. Penyebab meninggalnya

Pasien mengatakan penyebab meninggal karena kanker otak

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya

B. Konsep diri

- Gambaran diri : Pasien mengatakan sudah siap cacat fisik

- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan

bersekolah

- Harga diri : Pasien mengatakan cita-citanya sebagai seorang

polisi tidak dapat ia capai

- Peran diri : Pasien mengatakan tugasnya sebagai pelajar harus

ditunda

- Identitas : Pasien berjenis kelamin laki-laki

C. Keadaan emosi

Pasien mengatakan sudah merasa tenang, karena kakinya tidak harus diamputasi

D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti

Pasien mengatakan orang yang ia percayai adalah abang kandungnya

- Hubungan dengan keluarga


(30)

- Hubungan dengan orang lain

Pasien berhubungan baik dengan orang lain

- Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain

Tidak ada E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan

Pasien memeluk agama islam karena keyakinannya sendiri

- Kegiatan ibadah

pasien mengatakan tidak pernah beribadah (sholat 5 waktu) selama dirawat dirumah sakit

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Composmentis

- Penampilan : Tidak Rapi

- Pembicaraan : Tidak ada masalah

- Alam perasaan : Tidak ada masalah

- Afek : Tidak ada masalah

- Intraksi selama wawancara : Kooperatif

- Persepsi : Tidak ada masalah

- Proses pikir : Tidak ada masalah

- Isi pikir : Tidak ada masalah

- Waham : Tidak ada

- Memori : Tidak ada masalah

VIII. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

A. Keadaan umum

Pasien terlihat sadar penuh (composmentis) dan kooperatif

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 37,1 ˚C

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 78 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Skala nyeri : -


(31)

- BB : 48 kg

C. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala dan rambut

- Bentuk : Kepala berbentuk lonjong, simetris

- Ubun-ubun : Tepat ditengah, tertutup, dan datar

- Kulit kepala : Berketombe

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut berwarna hitam dan

menyebar rata

- Bau : Bau menyengat

- Warna kulit : Sawo matang

Wajah

- Warna kulit : Sawo matang

- Struktur wajah : Lengkap dan Simetris

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, Normal, Simetris

- Palpebra : Tidak Ptosis

- Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva (Anemis) dan Sklera

(tidak Icterus)

- Pupil : Ishokor reflek terhadap cahaya

- Cornea dan Iris : Tidak ada Katarak dan Peradangan

Hidung

- Tulang Hidung, posisi septum nasi : Tulang hidung tepat pada garis sumbu tubuh, dan septum nasi simetris

- Lubang Hidung : Bersih

- Cuping Hidung : Tidak ada gerakan cuping hidung

Telinga


(32)

- Ukuran telinga : Simetris

- Lubang telinga : Bersih

Mulut dan faring

- Keadaan bibir : Mukosa kering

- Keadaan Gusi dan Gigi : Baik, tidak ada perdarahan

- Keadaan Lidah : Baik

Leher

- Posisi Trachea : Tepat pada garis sumbu tubuh

- Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid

- Suara : Pengucapan huruf Jelas

- Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran

- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran

- Denyut nadi karotis : Teraba

Pemeriksaan Integumen

- Kebersihan : Pasien tidak mampu melakukan

kebersihan diri secara mandiri dan bau badan menyengat

- Kehangatan : Kulit teraba hangat

- Warna : Sawo matang

- Turgor : < 2 detik

- Kelembaban : Kulit Kering dan mengelupas

- Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk : Tidak ada pembesaran, payudara

simetris

- Warna payudara dan areola : Coklat kehitaman

- Kondisis payudara dan putting : Tidak ada masalah

- Produksi ASI : -

- Aksilla dan clavicula : Tidak ada pembesaran kelenjar getah


(33)

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks : Normal, Pergerakan thoraks simetris

saat pasien bernafas

- Pernafasan(Frekueensi, Irama) : 20 x/menit, Irama reguler

- Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan Paru

- Palpasi getaran suara : Sama kuat dikedua lapang paru

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Suara nafas bersih, tidak ada suara

nafas tambahan, dan ratio suara nafas pada B-BV-V normal

Pemeriksaan Jantung

- Inspeksi : Tidak ada kelainan

- Palpasi : Pulsasi pada PIM teraba kuat, tidak

ada nyeri tekan, dan kardiomegali (-)

- Perkusi : Suara dullness pada ICS III sinistra

hingga ICS V sinistra

- Auskultasi :Bunyi jantung terdengar kuat dan

reguler Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Simetris, bentuk datar, tidak ada

massa, jejas/lesi

- Auskultasi : peristaltic usus 24 x/menit

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan/ascites, tidak ada pembesaran hepar dan lien Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

- Kekuatan otot : ekstremitas kiri atas=4, ektremitas


(34)

atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi

pasien=3, lengan kanan mengalami fraktur radius dan terpasang gips, tungkai kanan mengalami fraktur tibia dan terpasang gips, serta tungkai kiri mengalami fraktur femur dan belum mendapatkan penanganan.

- Edema : Tidak terdapat edema

Pemeriksaan Neurologi

- Nervus Olfaktorius /N I

Pasien mampu membedakan aroma parfum dan kopi

- Nervus Optikus /N I

Tidak ada masalah ketajaman penglihatan

- Nervus okulomotorius/N III, trochlearis/NIV, Abdusen/NVI

Ptosis (-), pupil ishokor, geakan bola mata kesegala arah

- Nervus Trigeminus/N V

Pasien mampu merasakan sentuhan, membedakan tajam-tumpul, panas-dingin, dan merasakan getaran

- Nervus Fasialis/N VII

Pasien mampu membedakan rasa manis, asam, asin, dan pahit

- Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

Tidak ada masalah dengan ketajaman pendengaran pasien

- Nervus Glossoparingeus/N IX, Vagus/N X

Tidak ada gangguan menelan, suara pengucapan huruf jelas.

- Nervus Asesorius/N XI

Tidak dapat dilakukan pemeriksaan

- Nervus Hipoglossus/N XII


(35)

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola Makan dan Minum

Frekuensi makan/hari : 3 x/hari

Nafsu dan selera makan : Menurun

Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri ulu hati

Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan apapun

Mual dan Muntah : Tidak ada mual dan muntah

Waktu pemberian Makan : 3 x/hari (pagi 07.00, siang 12.30, dan malam

18.30)

Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi dan jenis makanan MB (makan biasa)

Waktu pemberian caira/minum: Sesuai dengan kebutuhan pasien Masalah makanan dan minum : Tidak ada masalah

II. Perawatan diri/Personal hygine

- Kebersihan tubuh : pasien tidak mampu melakukan kebersihan

diri secara mandiri

- Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien terlihat bersih

- Pemeliharaan kuku : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi

Makan

BAB

BAK

Ganti pakaian

IV. Pola Eliminasi

1. BAB

- Pola BAB : 1 x/hari

- Karakter feses : Padat, berwarna kuning

kecoklatan

- Riwayat pendarahan : Tidak ada


(36)

- Penggunaan Laktasif : Tidak ada

2. BAK

- Pola BAK : 4-5 x/hari

- Karakter urin : Cair, berwarna kuning pucat

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

- Penggunaan diuretik : Tidak ada

- Upaya mengatasi masalah : Tidak ada

- Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dan

eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain. Pasien mengalami tingkat ketergantungan (+2) saat melakukan perawatan diri mandi/higiene. Tingkat (+2) maksudnya adalah perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien, ditempat tidur dan pasien dapat mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung serta untuk higiene oral perawat menyediakan peralatan dan pasien melakukan higiene mulut. Sementara pada perawatan diri eliminasi pada ketergantungan sedang (+3), yaitu perawat menyediakan pispot, menempatkan pasien pada posisi yang benar saat BAB dan BAK. Dan pasien mengatakan tidak pernah beribadah selama dirawat dirumah sakit


(37)

ANALISA DATA

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS:

Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.

DO:

Pasien terlihat bedrest

namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan

mobilisasi pasien=3

Gangguan muskuloskeletal

Hambatan mobilitas fisik

2. DS :

pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi

DO :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2)

Gangguan muskuloskeletal

Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene


(38)

3 DS :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi

DO :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,

ketergantungan sedang (+3)

Hambatan mobilitas Defisit perawatan diri :


(39)

MASALAH KEPERAWATAN 1. Hambatan Mobilisasi fisik

2. Defisit perawatan diri : Mandi/Higiene 3. Defisit perawatan diri : Eliminasi

DIAGNOSA KEPERWATAN (PRIORITAS)

1. Hambatan Mobilisasi fisik b/dGangguan muskuloskeletal d/d Pasien mengatakan tidak

dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah, Pasien terlihat bedrest namun, pasien masih mampu melakukan aktifitas minimal ditempat tidur. Rentang gerak pasien terbatas, kekuatan otot ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3, tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3

2. Defisit perawatan diri : mandi/Higiene b/d Gangguan muskuloskeletal d/d pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, semi ketergantungan (+2)

3. Defisit perawatan diri : Eliminasi b/d hambatan mobilisasi d/d Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3)


(40)

PERENCANAAN KEPERAWATAN Hari/

tanggal

No. Dx Perencanaan keperawatan

Senin/0 2-06-2014

1 Tujuan/kriteria hasil :

1. Memperlihatkan tidak mengalami gangguan mobilitas,

dibuktikan oleh tidak mengalami gangguan keseimbangan, koordinasi, pergerakan sendi dan otot, berjalan, dan

bergerak.

2. Kekuatan otot ekstremitas 5 3. Keterbatasan mobilisasi 0

4. Rentang gerak dalam batas normal

Intervensi Keperawatan Rasional

Aktifitas keperawatan tingkat 1 :

1. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama 2. Ajarkan pasien tentang penggunaan alat

bantu mobilitas (misalnya, tongkat, walker, kruk, atau kursi roda)

3. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah (misalnya, dari tempat tidur ke kursi)

4. Rujuk ke ahli terapi fisik untuk program latihan

5. Berikan penguatan positif selama aktifitas

6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki

antiselip yang mendukung untuk berjalan 7. Pengaturan posisi (NIC) :

Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktifitas. Dan pantau pemasangan traksi

Aktifitas keperawatan tingkat 2 : 1. Kaji kebutuhan belajar pasien

2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama

3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif

4. Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat

5. Ajarkan teknik ambulasi dan berpindah yang

aman

6. Instruksikan pasien untuk menyanggah berat badannya

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

Untuk mengembangkan perencanaan dan Mempertahankan atau

meningkatkan mobilitas

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

Untuk

mempertahankan,meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot Untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas


(41)

7. Instruksikan pasien untuk memerhatikan kesejajaran tubuh yang benar

8. Gunakan ahli terapi dan okupasi

9. Berikan penguatan positif selama beraktifitas 10.Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu

pasien jika diperlukan

11.Gunakan sabuk penyokong saat memberikan

bantuan ambulasi atau perpindahan Aktifitas keperawatan tingkat 3 dan 4: 1. Tentukan tingkat motivasi pasien 2. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi

3. Dukung pasien dan keluarga untuk

memandang keterbatasan dengan realistis 4. Berikan penguatan positif selama aktifitas 5. Berikan analgetik sebelum memulai latihan

fisik

6. Susun rencana yang spesifik seperti tipe alat bantu, posisi pasien ditempat tidur atau kursi, cara memindahkan dan mengubah posisi pasien, jumlah personel yang dibutuhkan untuk memobilisasi pasien, peralatan

eliminasi yang diperlukan (misalnya, pispot, urinal, dan pispot fraktur), jadwal aktifitas. 7. Pengaturan posisi (NIC) :

Pantau pemasangan alat traksi yang benar, letakkan matras atau tempat tidur terapeutik yang benar, atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar, letakkan pada posisi terapeutik (misalnya, hindari

penempatan puntung amputasi pada posisi fleksi, tinggikan bagian tubuh yang terkena jika diperlukan, imobilisasi atau sangga bagian tubuh yang terkena bila diperlukan), ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam berdasarkan jadwal spesifik, letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien, dukung latihan ROM aktif atau pasif jika diperlukan

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau

meningkatkan mobilitas

Untuk mengembalikan mobilitas sendi dan otot

Untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau

meningkatkan mobilitas

Untuk mempertahankan atau mengembalikan fleksibelitas sendi


(42)

Hari/ tanggal

No. Dx Perencanaan keperawatan

Senin/0 2-06-2014

2 Tujuan/kriteria hasil :

1. Menunjukkan perawatan diri (aktifitas kehidupan sehari-hari) dibuktikan oleh tidak ada gangguan mandi, higiene,

dan higiene oral

2. Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar

mandi

3. Keadaan mulut, rambut, dan kuku bersih

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian :

1. Kaji kemampuan pasien menggunakan alat

bantu

2. Kaji membran mukosa oral dan kebersihan

tubuh setiap hari

3. Kaji kondisi kulit saat mandi

4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi

5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene

(NIC)Pantau kebersihan kuku sesuai

kemampuan perawatan diri pasien Penyuluhan kepada pasien/keluarga :

1. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode

alternatif untuk mandi dan hiegene oral Kolaborasi :

1. Tawarkan pengobatan nyeri sebelum mandi

2. rujuk pasien dan keluarga ke layanan sosial untuk perawatan dirumah

3. gunakan ahli fisioterapi dan terapi okupasi sebagai sumber-sumber dalam merencanakan tindakan keperawatan pasien (misalnya untuk menyediakan perlengkapan adaptif)

Aktifitas Keperawatan lainnya :

1. Dukung kemandirian dalam melakukan

mandi dan higiene oral, bantu pasien hanya jika diperlukan

2. Dukung pasien untuk mengatur langkahnya

sendiri selama perawatan diri

3. Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan

4. Akomodasi pilihan dan kebutuhan pasien

seoptimal mungkin (misalnya, mandi rendam

vs shower, waktu mandi, dll)

5. Bantuan perawatan diri : mandi/ hygiene

(NIC)

Berikan bantuan sampai pasien benar-benar

Mengumpulkan dan menganalisis data, merencanakan intervensi dengan tepat

Untuk memenuhi higiene pribadi


(43)

mampu melakukan perawatan diri, letakkan sabun, handuk, deodorant, alat cukur, dan peralatan mandi lainnya disamping tempat tidur, fasilitasi pasien menyikat gigi jika perlu

6. Cukur pasien jika diindikasikan

7. Tawarkan untuk mencuci tangan setelah


(44)

Hari/ tanggal

No. Dx Perencanaan keperawatan

Senin/0 2-06-2014

3. Tujuan/kriteria hasil :

1. Tidak ada gangguan perawatan diri terutama eliminasi

2. Mampu membersihkan diri setelah eliminasi

Rencana Tindakan Rasional

Pengkajian :

1. Kaji kemampuan ambulasi secara mandiri

dan aman

2. Kaji kemampuan untuk memanipulasi

pakaian

3. Kaji kemampuan menggunakan alat bantu

(misalnya walker, tongkat)

4. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas

5. Kaji peningkatan atau penurunan

kemampuan untuk ke toilet sendiri

6. Kaji defisit sensori, kognitif,atau fisik yang dapat membatasi kemampuan eliminasi mandiri

Penyuluhan untuk pasien/keluarga :

1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik berpindah dan ambulasi

2. Tunjukkan penggunaan alat bantu dan

aktifitas adaptif

3. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :

Ajarkan pasien dan orang terdekat dalam rutinitas eliminasi

Kolaborasi :

1. Beri medikasi nyeri sebelum eliminasi 2. Rujuk pasien dan keluarga ke layanan

sosial

3. Gunakan terapi fisik dan okupasi Aktifitas Keperawatan lainnya :

1. Tentukan tingkat fungsi dan bantu pasien untuk eliminasi atau lakukan perawatan dasar jika diperlukan

2. Hindari penggunaan kateter menetap dan

kateter kondom

3. Dorong pasien menggunakan pakaian yang

mudah dipakai/dilepas, bantu pasien berpakaian jika diperlukan

4. Letakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien

5. Bantuan perawatan diri eliminasi(NIC) :

Bantu pasien saat menggunakan kloset,

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk menentukan intervensi yang tepat

Untuk mendapatkan layanan bantuan kesehatan dirumah

Sebagai sumber dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien


(45)

kursi buang air, pispot, fracture pan, dan urinal pada interval tertentu, fasilitasi higene eliminasi setelah eliminasi, siram kloset, bersihkan peralatan eliminasi, ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jaga privasi pasien saat eliminasi

6. Singkirkan benda yang menghambat akses

ke toilet (misalnya, karpet yang tidak terpasang dengan baik, furnitur yang kecil dan dapat dipindahkan)

7. Gunakan pengharum ruangan jika perlu

8. Pastikan pasien memiliki cara untuk memanggil perawat atau pemberi asuhan lain dan tunjukkan pada pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera


(46)

PELAKSANAAN KEPERAWATAN Hari/

tanggal No.

Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Senin/ 02-06-2014 1 2 Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi

kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan

tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.

Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan

menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

Mengkaji kemampuan

ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar

S :

Pasien mengatakan tidak dapat duduk dan tidak dapat bergerak bebas karena tulang paha kirinya patah.

Pasien optimis bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan ia dapat beraktifitas kembali seperti biasanya O :

tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚)

Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi

90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,

adduksi 30˚)

Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚

TD : 110/70 mmHg, T : 37,1˚C, RR : 20 x/menit, HR : 78 x/menit

A :

Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan

S :

pasien tidak mampu melakukan kebersihan diri secara mandiri, Pasien tidak mampu bergerak


(47)

3

mandi untuk mandi

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan

mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien

Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien

Mengkaji kemampuan

ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB

Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah

dijangkau pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

kekamar mandi, pasien mengatakan badan terasa segar saat setelah mandi sore karena selama dirawat dirumah pasien jarang mandi.

O :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat panjang dan kotor, ketergantungan sedang (+2) yaitu perawat memberikan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien ditempat tidur, pasien mampu mandi sendiri kecuali untuk bagian kaki dan punggung

A :

Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan

S :Pasien tidak mampu bergerak

kekamar mandi O :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, ketergantungan sedang (+3) yaitu perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya. A :

Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan


(48)

HARI KE-2 Hari/

tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Selasa/

03-06-2014

1 Mengkaji kemampuan

mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi

kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan

tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.

Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan

menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan

S :

Pasien mengatakan tangan dan kakinya terasa kaku dan otot terasa tegang saat dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O :

tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=4, ektremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚)

Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi

90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,

adduksi 30˚)

Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut ekstremitas bawah 0˚

TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 84 x/menit

A :

Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan


(49)

2

adduksi

(ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri).

Mengubah posisi pasien tiap 2 jam dan Memonitor kulit yang tertekan, mengamati

kemungkinan dekubitus

Mengkaji kemampuan

ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan

mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien

Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, mulut, rambut, dan kuku yaitu dengan membantu pasien untuk memotong kuku tangan dan kaki, menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien Menganjurkan pasien

S :

Keluarga pasien mengatakan takut memandikan pasien karena tulang paha pasien belum dioperasi sehingga takut patah tulang akan semakin parah

O :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas mandi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut masih menyengat.

Pasien dan keluarga mampu menyebutkan tujuan melakukan kebersihan diri dan mulut, cara melakukan kebersihan gigi dan mulut, serta bersedia melakukan kebersihan gigi dan mulut secara rutin

A :

Masalah teratasi sebagian P :


(50)

3

menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

Mengkaji kemampuan

ambulasi pasien yaitu dengan mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB

Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah

dijangkau pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan kebersihan saat setelah eliminasi

S :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi

O :

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain,

perawat menyediakan pispot,

membantu pasien menggunakannya. A :

Masalah belum teratasi P :


(51)

HARI KE-3 Hari/

tanggal No. Dx

Implementasi Keperawatan Evaluasi

(SOAP) Rabu/

04-06-2014

1 Mengkaji kemampuan

mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan mengobservasi

kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit.

Mengkaji kekuatan otot ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan

tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi.

Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan

menanyakan persepsi pasien tentang penyakitnya

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan

S :

Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik

O :

tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3) Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan hiperekstensi 10˚)

Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi

90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚,

adduksi 30˚)

Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut 0˚

TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit

Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema.

A :

Masalah belum teratasi P :


(1)

17.55

keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan

kebersihan saat setelah eliminasi

menggunakannya. A:

Masalah belum teratasi P:

Intervensi dilanjutkan dan intervensi ditambahkan

HARI KE-3

No. Dx

Implementasi dan Evaluasi

Keperawatan Tindakan keperawatan

(Implementasi) Evaluasi Hari/

tanggal

Pukul 1 Rabu /

04-06-2014

08.30

08.30

08.45

09.00

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan

mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit.

Mengkaji kekuatan otot

ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya

memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu

dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang

S :

Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O :

tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3)

Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan

hiperekstensi 10˚)


(2)

09.05

09.10

09.30

09.50

10.00

12.00

12.30

penyakitnya

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera

Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri).

Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

Mengubah posisi pasien (sedikit miring kekiri dan punggung diberi ganjalan bantal) dan memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus

Mengubah posisi pasien (sedikit miring kekanan dan punggung diberi ganjalan bantal) dan memonitor kulit yang tertekan, mengamati kemungkinan dekubitus

Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips, (melihat

tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚)

Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut kiri 0˚

Rentang gerak lutut kanan TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit

Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema.

A :

Masalah belum teratasi P :


(3)

14.00

keadaan gips, melihat kelancaran sirkulasi pada daerah

ekstremitas)

Mengubah posisi supin dengan kepala diberi ganjalan bantal

2 Rabu /

04-06-2014

08.00

08.05

08.05

08.10

08.10

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan

mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien

Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan

mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien

Membantu pasien dalam melakukan kebersihan rambut yaitu dengan membantu pasien menutup sampiran tempat tidur dan mencuci rambut pasien Menganjurkan pasien

menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

S :

Keluarga pasien

mengatakan sekarang telah mengetahui cara

memandikan pasien dengan tingkat cedera yang

minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah dapat dilakukan keluarga secara rutin

O :

Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. A:

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi dilanjutkan

3 Rabu /

04-06-2014

08.00

10.10

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan

mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk melakukan eliminasi baik BAK ataupun BAB

Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau

S:

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O:

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat


(4)

10.15

10.20

pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan

kebersihan saat setelah eliminasi

tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya.

A:

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi dilanjutkan

HARI KE-4

No. Dx

Implementasi dan Evaluasi

Keperawatan Tindakan keperawatan

(Implementasi) Evaluasi Hari/

tanggal

Pukul 1 Kamis /

05-06-2014

08.30

08.30

08.45

09.05

Mengkaji kemampuan mobilitas dan tingkat ketergantungan pasien yaitu dengan

mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktifitas sehari-hari di rumah sakit. Mengkaji kekuatan otot

ekstremitas pasien yaitu dengan menginstruksikan pasien untuk mengangkat tangan kearah samping lurus sejajar dengan bahu dan kemudian saya

memberikan tahanan maksimal. begitu juga dengan kaki.

Mengkaji rentang gerak pasien pada leher, pergelangan tangan, jari-jari tangan, mata kaki, hingga jari-jari kaki yaitu

dengan menginstruksikan pasien untuk melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi. Menentukan tingkat motivasi pasien yaitu dengan menanyakan persepsi pasien tentang

S :

Pasien mengatakan otot-otottangan dan kakinya terasa lebih rileks saat setelah dilakukan latihan ROM aktif maupun pasif, pasien terlihat antusias dalam mengikuti latihan ROM, dan pasien dapat melakukan instruksi dari perawat dengan baik O :

tingkat keterbatasan mobilisasi pasien=3 yaitu Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan peralatan atau alat.

Kekuatan otot ekstremitas pasien (ekstremitas kiri atas=5, ekstremitas kiri bawah=0, ekstremitas kanan atas=3, ekstremitas kanan bawah=3)

Rentang gerak leher dalam batas normal (fleksi 45˚, ekstensi 45˚, dan


(5)

09.08

09.15

09.35

10.05

10.30

10.55

penyakitnya

Mencegah pasien jatuh yaitu dengan cara meletakkan pagar pengaman pada tempat tidur Mengajarkan dan melatih pasien latihan ROM aktif yaitu dengan menginstruksikan pasien melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan adduksi (ROM aktif) pada daerah yang tidak mengalami cedera

Mengajarkan dan melatih ROM pasifyaitu dengan menggerakkan daerah yang cedera (kaki kanan, tangan kanan, pergelangan kaki kanan dan kiri, jari-jari kaki kanan dan kiri).

Mengubah posisi pasien sedikit miring kekanan dan punggung diberi ganjalan bantal

Mengukur tanda-tanda vital pasien (Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nadi, dan frekuensi nafas)

Mengamati tanda-tanda infeksi pada daerah yang terpasang gips, mengamati daerah ektremitas yang terpasang gips

hiperekstensi 10˚)

Rentang gerak pergelangan tangan dan jari dalam batas normal (fleksi 90˚, ekstensi 90˚, abduksi 30˚, adduksi 30˚)

Rentang gerak bahu tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat duduk, rentang gerak panggul dan lutut 0˚

TD : 110/80 mmHg, T : 37˚C, RR : 20 x/menit, HR : 80 x/menit

Daerah yang terpasang gips (tulang radius pada lengan kanan, dan tulang tibia pada tungkai kanan) bebas dari tanda-tanda infeksi (-) merah, panas, gatal, dan edema.

A :

Masalah belum teratasi P :

Intervensi dilanjutkan

2 Kamis /

05-06-2014

08.00

08.05

Mengkaji kemampuan ambulasi pasien yaitu dengan

mengobservasi kemampuan pasien bergerak kekamar mandi untuk mandi

Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien yaitu dengan mengobservasi kebersihan kulit dan mulut pasien

S :

Keluarga pasien

mengatakan sekarang telah mengetahui cara

memandikan pasien dengan tingkat cedera yang

minimal, sehingga tindakan memandikan pasien telah dapat dilakukan keluarga secara rutin


(6)

08.08

08.10

08.15

Memantau kebersihan kuku sesuai kemampuan perawatan diri pasien yaitu dengan

mengobservasi kebersihan kuku tangan dan kaki pasien sesuai kemampuan pasien

Membantu pasien dalam melakukan kebersihan badan, yaitu dengan membantu pasien menutup sampiran tempat tidur, mendekatkan peralatan mandi pasien, dan menginstruksikan keluarga untuk berhati-hati saat memandikan pasien

Menganjurkan pasien

menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur

O :

Kuku pasien terlihat bersih, gigi pasien terlihat bersih, bau pada rambut sudah tidak ada, namun pasien belum dapat melakukan kebersihan secara mandiri. A:

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi dilanjutkan

3 Kamis /

05-06-2014

12.00

12.05

12.15

Meletakkan pispot atau urinal ditempat yang mudah dijangkau pasien

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga caramenggunakan pispot dan urinal

Menganjurkan pasien dan keluarga memerhatikan

kebersihan saat setelah eliminasi S:

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi O:

Pasien tidak mampu bergerak kekamar mandi, sehingga aktifitas eliminasi dilakukan diatas tempat tidur dengan bantuan orang lain, perawat menyediakan pispot, membantu pasien menggunakannya.

A:

Masalah teratasi sebagian P:

Intervensi dilanjutkan

Catatan :Pada hari jum’at (tanggal 06 juni 2014) tidak dilakukan implementasi karena pasien pindah ruangan pada hari kamis pukul 16.00 wib ke ruangan Mawar I