Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan

LEMBAR PENJELASAN
Salam sejahtera,
Saya Rinike Samosir, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan S1 Ilmu
Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini
sedang menjalankan penelitian yang berjudul, “Analisa Faktor-faktor yang
Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi
Medan”. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa faktor-faktor yang
mempengaruhi kejadian mioma uteri pada wanita usia subur di RS dr. Pirngadi
Medan. Adapun manfaatnya yaitu memberikan tambahan informasi bagi
pelayanan keperawatan khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan pada
pasien dengan mioma uteri. Oleh karena itu, saya mengharapkan Saudari untuk
ikut berpartisipasi dalam peelitian ini. Saya mengharapkan kerjasama yang baik
dan jawaban yang sebenar-benarnya dari Saudari.
Informasi yang Saudari berikan akan digunakan hanya untuk kepentingan
penelitian ini dan tidak akan disebarluaskan ataupun digunakan untuk tujuan yang
merugikan Saudari sebagai responden. Identitas Saudari akan dirahasiakan dan
tidak akan dipublikasikan dalam bentuk apapun. Kerahasiaan data Saudari akan
dijamin sepenuhnya. Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat hal yang
kurang dipahami atau terdapat keluhan, silahkan menghubungi saya, Rinike
Samosir (082275417754).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kesediaan Saudari

untuk menjadi responden dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.

Medan,

2017

Peneliti,

Rinike Samosir

Universitas Sumatera Utara

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

:

Umur

:

Setelah mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya tentang
penelitian,
Judul penelitian
Mioma Uteri
Nama peneliti

: Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian
pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan.
: Rinike Samosir

Instansi penelitian : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti penelitian ini dengan sukarela
sebagai subjek dalam penelitian ini.

Medan,

(

2017

)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR CHECKLIST
Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri
di RS dr. Pirngadi Medan
NB : Lembar ini diisi oleh peneliti langsung.
B. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian mioma uteri

A. Data Demografi
Nama (Inisial)
Suku
Alamat

Tanggal
1. Umur

:

Pertanyaan Peneliti : Sudah berapa tahunkah umur ibu ketika menderita mioma
uteri?
o 25-29 tahun
o 35-39 tahun
o 30-34 tahun

o 40-44 tahun

2. Usia menarche
Pertanyaan Peneliti

: Pada saat usia berapakah ibu mengalami menstruasi saat
pertama kalinya?
o > 13 tahun
o 11-13

o Tidak memiliki anak

o 1-3 anak
4. Indeks Massa Tubuh (rekam medis)
Berat badan

:

Universitas Sumatera Utara

Tinggi badan
IMT
o < 18,5

:
:

(kurang)

o 18,5 – 24,9

(normal)

o > 24,9
(lebih)

5. Riwayat keluarga
Pertanyaan Peneliti

: Apakah di keluarga ibu ada memiliki penyakit yang sama
dengan ibu yaitu penyakit mioma uteri?
o Tidak Ada
o Ada

6. Pola menstruasi
Pertanyaan Peneliti
: - Berapa lama ibu mengalami haid?
- Berapa kali ibu mengganti pembalut setiap hari jika
haid?
- Setiap berapa periode ibu mengalami haid?
o Kurang dari normal

Lama
Volume
Siklus
o Normal
Lama
Volume
Siklus

:< 2 hari
:< 50 ml
: < 24 hari

: 2-8 hari
: 50- 80 ml
: 24-35 hari

o Lebih dari normal
Lama
Volume
Siklus

: > 8 hari
: > 80 ml
: > 35 hari

Universitas Sumatera Utara

7. Penggunaan kontrasepsi
Pertanyaan Peneliti

: Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi/ alat untuk
mencegah kehamilan sebelum ibu menderita mioma uteri?
o Tidak Menggunakan
o Menggunakan

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Case Processing Summary
N
Cases

Valid
a

Excluded
Total

%

15

100.0

0

.0

15

100.0

a. Listwise deletion based on all variables in the
procedure.

Reliability Statistics
Cronbach's
Alpha

N of Items

.796

7

Item-Total Statistics
Cronbach's
Scale Mean if

Scale Variance

Alpha if Item

Item Deleted

if Item Deleted

Deleted

usia

15.67

3.667

.727

um

17.27

5.067

.740

paritas

16.93

5.067

.798

imt

16.00

4.714

.717

rk

18.73

5.210

.788

pm

17.13

4.695

.772

pk

18.87

7.267

.794

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Rincian Biaya Penelitian
Nama
NIM
Judul

: Rinike Samosir
: 131101079
: Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kejadian Mioma Uteri
pada Wanita Usia Subur di RS dr. Pirngadi Medan
Adapun rincian biaya penelitian ini adalah sebagai berikut:
Tabel Rincian biaya penelitian
1. Persiapan Proposal Penelitian
Jumlah
Nama
Penelus
uran
literatur
dari
internet
Pembeli
an buku
Fotocop
i
literatur
dari
buku
Biaya
survey
awal
Penceta
kan
proposa
l awal
Penceta
kan dan
jilid
revisi
proposa
l

5

2
3

1

4

4

Harga
satuan
Rp30.0
00,00

Total

Kondisi
onal
Kondisi
onal

Rp.160
.000,00
Rp.
150.000
,00

Rp.
200.000
,00
Rp.
25.000,
00

Rp.
200.000
,00
Rp.100.
000,00

Rp.
25.000,
00

Rp.
100.000
,00

Total
2. Pelaksanaan Penelitian
Nama
Perbany
ak
inform
consent
Perbany
ak

Jumlah
34

34

Rp.150.
000,00

Rp. 892.000,00
HargaS
atuan
Rp
125,00

Rp
125,00

Total
Rp.
4.250,0
0
Rp.
4.250,0

Universitas Sumatera Utara

lembar
penjelas
an
Perbany
ak
lembar
checklis
t
Biaya
transpor
tasi

0

68

Rp
125,00

Rp.
8.500,0
0

Kondisi
onal

Rp.
620.000
,00
Rp. 637.000,00

3

Rp40.0
00,00

6

Rp65.0
00,00

Rp.
120.000
,00
Rp.
390.000
,00

1

Rp10.0
00,00

Total
3. Persiapan Sidang Hasil
Penceta
kan
Skripsi
Pengga
ndaan
dan
penjilid
an
skripsi
CD

Total
Total Biaya Keseluruhan

Rp.
10.000,
00
Rp.520.000,00
Rp.2.049.000,00

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara