FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA DESAIN
RENOVASI MASJID AGUNG BAITUNNUR BLORA

Kode Peserta:*)

Bersama ini saya mendaftarkan diri ikut serta dalam Sayembara Desain Renovasi Masjid
Agung Baitunnur Blora dengan data-data sebagai berikut :
 Perorangan

 Tim

Nama Tim**)

:

Nama Peserta/Ketua Tim

:

Nama Anggota 1***)

:

Nama Anggota 2***)

:

Nama Anggota 3***)

:

Nama Anggota 4***)

:

Profesi Peserta

:

No. HP/Telp Peserta

:

Email Peserta

:

Alamat Peserta

:

Blora,

November 2016

_______________________
*) diisi oleh Panitia Penyelenggara
**) diisi khusus untuk badan usaha, badan hukum, lembaga pendidikan/penelitian, dsb
***) diisi khusus untuk peserta kelompok