formulir pendaftaran diri

PERW AKI LAN REPU BLI K I N D ON ESI A
D I KAN AD A

FO R M U LI R P EN D A FTA RA N D I R I
U N T U K W A R G A N EG A R A I N D O N E S I A D I L U A R N E G E R I
Formulir ini bisa diisi secara langsung di komputer.
Jika ingin mengisi dengan tinta, gunakan HURUF CETAK dan TINTA HITAM

1.

IDENTITAS

Nama Lengkap
Jenis
Kelamin

Tempat Lahir

1 o Laki-laki
2 o Perempuan
Tanggal

Bulan

Tahun

Tanggal

Bulan

Tahun

Tanggal

Bulan

Tahun

Tanggal
Lahir

Informasi Paspor (Diisi jika sudah memiliki)
Jenis Paspor (pilih salah satu)

Nomor Paspor
Tanggal
Dikeluarkan

1 o Biasa
2 o Dinas
3 o Diplomatik

Tempat Dikeluarkan

4 o Lain-lain (sebutkan)

Berlaku S/D

Alamat Tempat Tinggal di Kanada
Nomor dan Nama Jalan

Kota

Propinsi

Alamat Tempat Tinggal di Indonesia
Apt./Unit

Nama Jalan dan Nomor

Kode Pos

Kota

Kode area

Propinsi

Kode Pos

Kode area

Nomor Telepon di Kanada

Nomor Telepon di Indonesia

Pekerjaan

Alamat Kantor (Bagi mahasiswa/pelajar, diisi dengan alamat perguruan tinggi/sekolah)

Alamat Email

Kode area

Nomor Telepon Kantor
2.

BILA TERJADI PERMASALAHAN HARAP HUBUNGI:

Di Kanada

Di Indonesia

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Nomor dan Nama Jalan

Kota

Propinsi

Apt./Unit

Nama Jalan dan Nomor

Kode Pos

Kota

Kode area

Nomor Telepon

Kode area

Kode area

Kode area

Nomor Seluler

Alamat Email

Alamat Email

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa

Kode Pos

Nomor Telepon

Nomor Seluler

F-001-2009-Ind

Propinsi

Lembar ke-1 dari total 2 lembar

3.

INFORMASI KEKONSULERAN

Maksud Tinggal di Kanada

Jenis Visa / Izin Tinggal di Kanada

1 o Bekerja

1 o Permanent Resident (Landed Immigrant)

2 o Sekolah

2 o Student Visa / Authorization

3 o Wisata

3 o Working Visa / Permit

4 o Lain-lain (sebutkan)

4 o Acceptance DFAIT Canada
5 o Visitor
Tanggal

Bulan

Tahun

6 o Lain-lain (sebutkan)

Tanggal Tiba di Kanada

4.

TANDA TANGAN

Tanda Tangan

Tanggal Ditandatangani
Tanggal

Fungsi Konsuler – KBRI Ottawa
F-001-2009-Ind

Bulan

Tahun

Lembar ke-2 dari total 2 lembar