Formulir Pendaftaran Email

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
UPT. PUSKOM KOMPUTER

FORMULIR PENDAFTARAN
e-mail

Kampus Grendeng Jl.HR Bunyamin 708 Purwokerto 53122
Telp. 0281-625228
e-mail : puskom@unsoed.ac.id

alamat email@unsoed.ac.id

Pemohon
Nama

:

-----------------------------------------------------------

NIP / NIM

:

-----------------------------------------------------------

Alamat email yang diminta

:

------------------------------------- @unsoed.ac.id

Password yang diminta
Alamat email aktif yg bisa dihubungi
Fakultas / Lembaga
Jurusan/Bagian
Jabatan/Pendidikan
Status
Telepon
Apakah pernah mendaftar sblmnya?

:

:
:
:
:
:
:
:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tetap/Tidak Tetap *) / --------------------------------------------------------------------------------------Ya / Tidak *)

:
:
:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanggal ..... / ..... / ...........
Pemberi Referensi,***)

Referensi **)
Nama
Jabatan

Telepon

*)
**)

Coret yang tidak perlu
Atasan langsung ybs, utk Mahasiswa Pemberi
Referensi Kasubag Pendidikan&Akademik
***) Tanda Tangan dibubuhi Cap

( ____________________ )

PERNYATAAN :
Saya menyatakan telah membaca dan menyetujui Tata Tertib Penggunaan Fasilitas Layanan Email yang dikelola
oleh UPT Pusat Komputer UNSOED, dan bersedia menerima sanksinya bila melakukan pelanggaran.
Purwokerto ,

____ / ____ / __________
Pemohon,

Kumpulkan Formulir Yang telah terisi lengkap,
dilampiri copy KTM/Karpeg/ID-Card ke UPTPUSKOM pada tempat yang telah disediakan

(

.......................................

Diisi Petugas :
User Name
GID/Uid
Server
e-mail

:
:
:
:

Password

:

________ / ___________
_____ / ______ / _______
Petugas

( ___________________ )

)