Formulir Pendaftaran Smart ITSB 2017
PANDUAN MELAMAR PROGRAM SARJANA
SMART ITSB – Jalur Reguler
TAHUN 2017/2018
Kerjasama PT SMART Tbk - ITSB
I. UMUM
Formulir ini khusus digunakan untuk pendaftaran mahasiswa baru Program SMART ITSB melalui Jalur Reguler yang merupakan kerja sama
antara PT SMART Tbk dengan ITSB.
Mengisi formulir yang telah disediakan dan melengkapinya dengan berkas-berkas yang disyaratkan pada butir II Panduan Melamar ini.
Formulir pendaftaran yang telah diisi dikirimkan melalui email ke beasiswa@sinarmas-agri.com paling lambat 22 April 2017.
Formulir yang asli serta kelengkapannya diserahkan langsung saat melakukan wawancara pada tanggal 8 – 9 atau 12 – 13 Mei 2017 (sesuai
jadwal di lokasi interview) pada jam 08.00-12.00 waktu setempat dengan lokasi penyerahan yang tertera di website PT SMART Tbk, kampus
ITSB, dan poster di wilayah setempat.
II. SYARAT PENDAFTARAN
1. Sehat jasmani dan rohani. Tinggi badan minimal 165 cm dengan berat badan ideal.
2. Lulusan SMA/MAN IPA, SMK Teknik Otomotif/Elektro Arus Kuat.
3. Mengisi Formulir Pendaftaran.
4. Mengisi Surat Rekomendasi dari Sekolah (contoh terlampir).
5. Mengisi Surat Rekomendasi dari Unit/Perwakilan Sinarmas, bagi yang berasal dari unit (contoh terlampir).
6. Mengisi Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan (contoh terlampir).
7. Mengisi surat permohonan untuk diterima dalam program SMART ITSB (contoh terlampir).
8. Mengisi surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti program beasiswa SMART ITSB (contoh terlampir).
9. Melampirkan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
10. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM).
11. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi.
12. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
13. Fotocopy hasil Ujian Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
14. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat.
III. SELEKSI
Seleksi didasarkan pada hasil wawancara, psikotest, tes tulis (Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Fisika, dan Kimia), dan
hasil tes kesehatan.
Berikut ini jadwal seleksi beasiswa SMART ITSB :
Batas akhir pengambilan formulir dan penyerahan formulir via email : 22 April 2017
Penyerahan formulir dan wawancara
: 8 – 9 atau 12 – 13 Mei 2017 (sesuai jawdwal lokasi)
Pelaksanaan psikotes dan tes tulis
: 22 Mei 2017
Tes Kesehatan
: 13 – 14 Juni 2017
Lokasi untuk tempat pelaksanaan wawancara dan tes akan diumumkan di website www.smart-tbk.com pada 25 April 2017.
Peserta menghadiri wawancara dengan membawa kelengkapan data yang diminta.
Peserta tes tulis dengan membawa pensil 2B, pensil HB dan penghapus.
Peserta yang lolos ke tahap tes kesehatan harus mengikuti pemeriksaan medis di Laboratorium Klinik / Rumah Sakit yang dirujuk oleh PT
SMART Tbk.
IV. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Pengumuman hasil seleksi diatur sebagai berikut :
Wawancara
: 17 Mei 2017
Psikotest, test tulis, dan wawancara
: 12 Juni 2017
Tes kesehatan
: 10 Juli 2017
V. REGISTRASI ULANG
Registrasi ulang dilaksanakan pada 11 – 21 Juli 2017 berkenaan dengan koordinasi keberangkatan calon mahasiswa ke kampus.
VI. BEASISWA PENDIDIKAN DAN IKATAN DINAS
1. PT. SMART Tbk membayarkan seluruh Biaya Operasional Pendidikan yang meliputi Biaya SPP, Biaya non SPP dan Biaya
Pengembangan Fasilitas ke ITSB.
2. PT. SMART Tbk memberikan bantuan biaya hidup yang meliputi uang saku, bantuan uang makan, dan bantuan uang akomodasi bagi
mahasiswa yang termasuk dalam 10 Indeks Prestasi tertinggi di tiap Semester.
3. Lulusan program SMART ITSB memiliki peluang tinggi untuk bekerja di PT SMART Tbk.
Formulir Pendaftaran Beasiswa
SMART ITSB – Jalur Reguler
Tahun Akademik 2017 / 2018
A. Data Pribadi
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Tinggi Badan
Alamat (sesuai KTP)
Email
Nomor HP
Nomor HP Orang Tua
No KTP/SIM
Nama SMA/SMK
Alamat SMA/SMK
Jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
B. Data Keluarga
Orang Tua
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan / Jabatan/Golongan
Penghasilan per tahun
Nama Instansi
Saudara adalah anak ke
Suku
Berat Badan
:
:
Nomor HP
:
Tahun Lulus
:
Ayah
dari
C. Surat Rekomendasi Unit
Nama Pemberi Rekomendasi
Jabatan di Sinar Mas Agribusiness/Unit
Hubungan dengan saudara
Ibu
bersaudara.
atasan orang tua/ rekan kerja orang tua/ saudara
D. Minat, Prestasi, dan Aktivitas Sosial
Alasan mengikuti program beasiswa Smart ITSB
Prestasi yang pernah diraih :
Penghargaan
Organisasi atau kegiatan yang pernah/masih diikuti :
Nama Organisasi
Tingkat
Tahun
Jabatan
Tahun
……………………………….. , …………………………….. 20………
FOTO
3X4
Calon Mahasiswa
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/MA:
Nama
: ............................................................................................................
NIP
: ...........................................................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................................................
Merekomendasikan:
Nama
: ...........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART ITSB kerjasama PT SMART Tbk
- ITSB
Yang bersangkutan adalah benar alumni dari Sekolah kami lulus tahun : …………..
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
..................................., 20....
_______________________
SURAT REKOMENDASI UNIT/PERWAKILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................................................................
NIK
: ........................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................
Unit
: ........................................................................................................
Merekomendasikan
Nama
: ........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART ITSB kerjasama PT SMART Tbk –
ITSB.
Yang bersangkutan adalah benar anak dari :
Nama
: .........................................................................................................
yang merupakan karyawan / warga di sekitar perkebunan / perwakilan / kantor
PT.SMART, Tbk Jakarta *
(* coret yang tidak perlu)
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Menyetujui
RC/PC/Ka Perwakilan/HRD
..............,........................20....
(............................................)
Ttd. & cap
(.............................................)
Ttd. & cap
pusat
SURAT KETERANGAN DOKTER
Menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *
Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................................
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Tinggi badan
: .............. (cm)
Berat Badan
: .............. (kg)
Tekanan Darah
: .............. (atas) ......... (bawah)
Buta Warna
: Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik
: Normal / Cacat, keterangan : ............................................
Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
* coret yang tidak perlu
......................,............................................20....
Dokter Puskesmas Kec/Kel.................................
stempel
(.....................................................)
NIP :
Surat Permohonan Beasiswa SMART ITSB
Kepada Yth. Rektor ITSB
Di Cikarang
Melalui surat ini, saya :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi mahasiswa Program SMART ITSB Tahun Akademik
20...../20..... , pada Program Diploma Teknik Pengolahan Kelapa Sawit.
Untuk melengkapi syarat pendaftaran dengan ini dilampirkan :
1. Formulir pendaftaran
2. Informasi pribadi
3. Surat Rekomendasi dari Sekolah
4. Surat Rekomendasi dari Unit Sinar Mas (bagi yang dari unit atau masyarakat sekitar unit)
5. Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan
6. Surat permohonan beasiswa SMART ITSB
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program Beasiswa SMART ITSB
8. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
9. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM)
10. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi
11. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
12. Fotocopy hasil Ujian Akhir Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
13. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat
Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya untuk mendapatkan kesempatan menjadi
mahasiswa program SMART ITSB di ITSB.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
................... , ...............20....
.............................................
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Beasiswa SMART ITSB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah, kota
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan diterima dalam Program SMART ITSB – Diploma
Pengolahan Kelapa Sawit ITSB, saya bersedia untuk menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa
Program SMART ITSB dan bersedia untuk memenuhi tanggung jawab saya sesuai dengan perjanjian
tersebut.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua
......................, ................. 20....
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000
......................
...................................................
SMART ITSB – Jalur Reguler
TAHUN 2017/2018
Kerjasama PT SMART Tbk - ITSB
I. UMUM
Formulir ini khusus digunakan untuk pendaftaran mahasiswa baru Program SMART ITSB melalui Jalur Reguler yang merupakan kerja sama
antara PT SMART Tbk dengan ITSB.
Mengisi formulir yang telah disediakan dan melengkapinya dengan berkas-berkas yang disyaratkan pada butir II Panduan Melamar ini.
Formulir pendaftaran yang telah diisi dikirimkan melalui email ke beasiswa@sinarmas-agri.com paling lambat 22 April 2017.
Formulir yang asli serta kelengkapannya diserahkan langsung saat melakukan wawancara pada tanggal 8 – 9 atau 12 – 13 Mei 2017 (sesuai
jadwal di lokasi interview) pada jam 08.00-12.00 waktu setempat dengan lokasi penyerahan yang tertera di website PT SMART Tbk, kampus
ITSB, dan poster di wilayah setempat.
II. SYARAT PENDAFTARAN
1. Sehat jasmani dan rohani. Tinggi badan minimal 165 cm dengan berat badan ideal.
2. Lulusan SMA/MAN IPA, SMK Teknik Otomotif/Elektro Arus Kuat.
3. Mengisi Formulir Pendaftaran.
4. Mengisi Surat Rekomendasi dari Sekolah (contoh terlampir).
5. Mengisi Surat Rekomendasi dari Unit/Perwakilan Sinarmas, bagi yang berasal dari unit (contoh terlampir).
6. Mengisi Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan (contoh terlampir).
7. Mengisi surat permohonan untuk diterima dalam program SMART ITSB (contoh terlampir).
8. Mengisi surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti program beasiswa SMART ITSB (contoh terlampir).
9. Melampirkan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
10. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM).
11. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi.
12. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
13. Fotocopy hasil Ujian Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
14. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat.
III. SELEKSI
Seleksi didasarkan pada hasil wawancara, psikotest, tes tulis (Matematika, Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Fisika, dan Kimia), dan
hasil tes kesehatan.
Berikut ini jadwal seleksi beasiswa SMART ITSB :
Batas akhir pengambilan formulir dan penyerahan formulir via email : 22 April 2017
Penyerahan formulir dan wawancara
: 8 – 9 atau 12 – 13 Mei 2017 (sesuai jawdwal lokasi)
Pelaksanaan psikotes dan tes tulis
: 22 Mei 2017
Tes Kesehatan
: 13 – 14 Juni 2017
Lokasi untuk tempat pelaksanaan wawancara dan tes akan diumumkan di website www.smart-tbk.com pada 25 April 2017.
Peserta menghadiri wawancara dengan membawa kelengkapan data yang diminta.
Peserta tes tulis dengan membawa pensil 2B, pensil HB dan penghapus.
Peserta yang lolos ke tahap tes kesehatan harus mengikuti pemeriksaan medis di Laboratorium Klinik / Rumah Sakit yang dirujuk oleh PT
SMART Tbk.
IV. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Pengumuman hasil seleksi diatur sebagai berikut :
Wawancara
: 17 Mei 2017
Psikotest, test tulis, dan wawancara
: 12 Juni 2017
Tes kesehatan
: 10 Juli 2017
V. REGISTRASI ULANG
Registrasi ulang dilaksanakan pada 11 – 21 Juli 2017 berkenaan dengan koordinasi keberangkatan calon mahasiswa ke kampus.
VI. BEASISWA PENDIDIKAN DAN IKATAN DINAS
1. PT. SMART Tbk membayarkan seluruh Biaya Operasional Pendidikan yang meliputi Biaya SPP, Biaya non SPP dan Biaya
Pengembangan Fasilitas ke ITSB.
2. PT. SMART Tbk memberikan bantuan biaya hidup yang meliputi uang saku, bantuan uang makan, dan bantuan uang akomodasi bagi
mahasiswa yang termasuk dalam 10 Indeks Prestasi tertinggi di tiap Semester.
3. Lulusan program SMART ITSB memiliki peluang tinggi untuk bekerja di PT SMART Tbk.
Formulir Pendaftaran Beasiswa
SMART ITSB – Jalur Reguler
Tahun Akademik 2017 / 2018
A. Data Pribadi
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Tinggi Badan
Alamat (sesuai KTP)
Nomor HP
Nomor HP Orang Tua
No KTP/SIM
Nama SMA/SMK
Alamat SMA/SMK
Jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
B. Data Keluarga
Orang Tua
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan / Jabatan/Golongan
Penghasilan per tahun
Nama Instansi
Saudara adalah anak ke
Suku
Berat Badan
:
:
Nomor HP
:
Tahun Lulus
:
Ayah
dari
C. Surat Rekomendasi Unit
Nama Pemberi Rekomendasi
Jabatan di Sinar Mas Agribusiness/Unit
Hubungan dengan saudara
Ibu
bersaudara.
atasan orang tua/ rekan kerja orang tua/ saudara
D. Minat, Prestasi, dan Aktivitas Sosial
Alasan mengikuti program beasiswa Smart ITSB
Prestasi yang pernah diraih :
Penghargaan
Organisasi atau kegiatan yang pernah/masih diikuti :
Nama Organisasi
Tingkat
Tahun
Jabatan
Tahun
……………………………….. , …………………………….. 20………
FOTO
3X4
Calon Mahasiswa
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/MA:
Nama
: ............................................................................................................
NIP
: ...........................................................................................................
Nama Sekolah : ...........................................................................................................
Merekomendasikan:
Nama
: ...........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART ITSB kerjasama PT SMART Tbk
- ITSB
Yang bersangkutan adalah benar alumni dari Sekolah kami lulus tahun : …………..
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
..................................., 20....
_______________________
SURAT REKOMENDASI UNIT/PERWAKILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................................................................
NIK
: ........................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................
Unit
: ........................................................................................................
Merekomendasikan
Nama
: ........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART ITSB kerjasama PT SMART Tbk –
ITSB.
Yang bersangkutan adalah benar anak dari :
Nama
: .........................................................................................................
yang merupakan karyawan / warga di sekitar perkebunan / perwakilan / kantor
PT.SMART, Tbk Jakarta *
(* coret yang tidak perlu)
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Menyetujui
RC/PC/Ka Perwakilan/HRD
..............,........................20....
(............................................)
Ttd. & cap
(.............................................)
Ttd. & cap
pusat
SURAT KETERANGAN DOKTER
Menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *
Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................................
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Tinggi badan
: .............. (cm)
Berat Badan
: .............. (kg)
Tekanan Darah
: .............. (atas) ......... (bawah)
Buta Warna
: Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik
: Normal / Cacat, keterangan : ............................................
Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
* coret yang tidak perlu
......................,............................................20....
Dokter Puskesmas Kec/Kel.................................
stempel
(.....................................................)
NIP :
Surat Permohonan Beasiswa SMART ITSB
Kepada Yth. Rektor ITSB
Di Cikarang
Melalui surat ini, saya :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi mahasiswa Program SMART ITSB Tahun Akademik
20...../20..... , pada Program Diploma Teknik Pengolahan Kelapa Sawit.
Untuk melengkapi syarat pendaftaran dengan ini dilampirkan :
1. Formulir pendaftaran
2. Informasi pribadi
3. Surat Rekomendasi dari Sekolah
4. Surat Rekomendasi dari Unit Sinar Mas (bagi yang dari unit atau masyarakat sekitar unit)
5. Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan
6. Surat permohonan beasiswa SMART ITSB
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program Beasiswa SMART ITSB
8. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar)
9. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM)
10. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi
11. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
12. Fotocopy hasil Ujian Akhir Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
13. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat
Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya untuk mendapatkan kesempatan menjadi
mahasiswa program SMART ITSB di ITSB.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
................... , ...............20....
.............................................
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Beasiswa SMART ITSB
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah, kota
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan diterima dalam Program SMART ITSB – Diploma
Pengolahan Kelapa Sawit ITSB, saya bersedia untuk menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa
Program SMART ITSB dan bersedia untuk memenuhi tanggung jawab saya sesuai dengan perjanjian
tersebut.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua
......................, ................. 20....
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000
......................
...................................................