Formulir Pendaftaran ONMIPA 2017

Lampiran

1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II
(TTNGKAT WTLAYAH)
OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PERGURUAN TTNGGT (ON MIPA-PT)
KOPERTIS WILAYAH ...

1. Bidang

r Matematika
n

2. Nama Lenqkap
3. Jenis Kelamin
4. Tempat & tanqqal lahir
5. NIM
6. Proqram Studi
7. Jurusan

8. Fakultas
9. Perquruan Tinqqi

Fisika

n Laki-laki

n Kimia
n Biologi

n Perempuan

10. Tahun Masuk Perquruan Tinqqi

11. lP Kumulatif

12.Telp.lHP
13. Email

Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang

Kemahasiswaan

Calon Peserta,

(......

()

2017

.......)

NIP.

N

IM.

*) beri tanda r/pada kolom tr yang dipilih

12 | Panduan Olimpiade Nasional MlPATahun

20'17