Kerjasama PT SMART Tbk – INSTPER ITSB
PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA
PT SMART Tbk – Jalur Prestasi
TAHUN 2017/2018
Kerjasama PT SMART Tbk – INSTPER & ITSB
I. UMUM
Formulir ini khusus digunakan untuk pendaftaran mahasiswa baru Program SMART PLANTERS atau SMART ITSB melalui Jalur Prestasi
yang merupakan kerja sama antara PT SMART Tbk dengan INSTIPER dan ITSB.
Peserta harus memutuskan untuk mendaftar satu jenis beasiswa S1 Perkebunan Kelapa Sawit SMART PLANTERS atau D3 Teknik
Pengolahan Kelapa Sawit SMART ITSB dan mengisi formulir serta mengikuti seleksi sesuai jenis beasiswa yang telah dipilih.
Mengisi formulir yang telah disediakan dan melengkapinya dengan berkas-berkas yang disyaratkan pada butir II Panduan Melamar ini.
Formulir pendaftaran yang telah diisi dikirimkan melalui email ke beasiswa@sinarmas-agri.com paling lambat 22 April 2017.
Formulir yang asli serta kelengkapannya diserahkan langsung saat melakukan wawancara pada tanggal 23 Mei 2017 pada jam 08.00-12.00
waktu setempat dengan lokasi penyerahan yang tertera di website PT SMART Tbk, kampus INSTIPER, kampus ITSB, dan poster di wilayah
setempat.
II. SYARAT PENDAFTARAN
1. Pria, Berumur 17 – 22 tahun.
2. Sehat jasmani dan rohani. Tinggi badan minimal 165 cm dengan berat badan ideal.
3. Lulusan SMA/MAN IPA, SMK Pertanian, SMK Teknik Otomotif/Elektro Arus Kuat dari sekolah yang mendapatkan undangan jalur prestasi.
4. Nilai rapor kelas 1 hingga kelas 3 rata – rata 75 dan masuk dalam ranking 10 besar kelas.
5. Aktif dalam organisasi serta memiliki prestasi akademik dan/atau non akademik.
6. Tidak buta warna (total atau parsial).
7. Mengisi Formulir Pendaftaran.
8. Mengisi Surat Rekomendasi dari Sekolah (contoh terlampir).
9. Mengisi Surat Rekomendasi dari Unit/Perwakilan Sinarmas, bagi yang berasal dari unit (contoh terlampir).
10. Mengisi Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan (contoh terlampir).
11. Mengisi surat permohonan untuk diterima dalam program SMART PLANTERS atau SMART ITSB (contoh terlampir).
12. Mengisi surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti program beasiswa SMART PLANTERS atau SMART ITSB (contoh terlampir).
13. Melampirkan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
14. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM).
15. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi.
16. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
17. Fotocopy hasil Ujian Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
18. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat.
19. Fotocopy sertifikat keanggotaan organisasi, prestasi akademik, dan/atau prestasi non akademik (yang asli dibawa saat wawancara).
III. SELEKSI
Seleksi didasarkan pada hasil wawancara dan hasil tes kesehatan.
Berikut ini jadwal seleksi beasiswa SMART ITSB :
Batas akhir pengambilan formulir dan penyerahan formulir via email : 22 April 2017
Penyerahan formulir dan wawancara
: 23 Mei 2017
Tes Kesehatan
: 13 – 14 Juni 2017
Lokasi untuk tempat pelaksanaan wawancara dan tes akan diumumkan di website www.smart-tbk.com pada 25 April 2017.
Peserta menghadiri wawancara dengan membawa kelengkapan data yang diminta.
Peserta yang lolos ke tahap tes kesehatan harus mengikuti pemeriksaan medis di Laboratorium Klinik / Rumah Sakit yang dirujuk oleh PT
SMART Tbk.
IV. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Pengumuman hasil seleksi diatur sebagai berikut :
Wawancara
: 12 Juni 2017
Tes kesehatan
: 10 Juli 2017
V. REGISTRASI ULANG
Registrasi ulang berkenaan dengan koordinasi keberangkatan calon mahasiswa ke kampus.
VI. BEASISWA PENDIDIKAN DAN IKATAN DINAS
1. PT. SMART Tbk membayarkan seluruh Biaya Operasional Pendidikan yang meliputi Biaya SPP, Biaya non SPP dan Biaya
Pengembangan Fasilitas ke kampus.
2. PT. SMART Tbk memberikan bantuan biaya hidup yang meliputi uang saku, bantuan uang makan, dan bantuan uang akomodasi bagi
mahasiswa yang termasuk dalam 10 Indeks Prestasi tertinggi di tiap Semester.
3. Lulusan program beasiswa memiliki peluang tinggi untuk bekerja di PT SMART Tbk.
Formulir Pendaftaran Beasiswa
Jalur Prestasi
Tahun Akademik 2017 / 2018
A. Data Pribadi
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Tinggi Badan
Alamat (sesuai KTP)
Email
Nomor HP
Nomor HP Orang Tua
No KTP/SIM
Nama SMA/SMK
Alamat SMA/SMK
Jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
B. Data Keluarga
Orang Tua
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan / Jabatan/Golongan
Penghasilan per tahun
Nama Instansi
Saudara adalah anak ke
Suku
Berat Badan
:
:
Nomor HP
:
Tahun Lulus
:
Ayah
dari
C. Surat Rekomendasi Unit
Nama Pemberi Rekomendasi
Jabatan di Sinar Mas Agribusiness/Unit
Hubungan dengan saudara
Ibu
bersaudara.
atasan orang tua/ rekan kerja orang tua/ saudara
D. Minat, Prestasi, dan Aktivitas Sosial
Alasan mengikuti program beasiswa Smart ITSB
Prestasi yang pernah diraih :
Penghargaan
Organisasi atau kegiatan yang pernah/masih diikuti :
Nama Organisasi
Tingkat
Tahun
Jabatan
Tahun
……………………………….. , …………………………….. 20………
FOTO
3X4
Calon Mahasiswa
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH – Jalur Prestasi
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/MA:
Nama
: ............................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................................................................
Nama Sekolah : ....................................................................................................................................................................
Merekomendasikan:
Nama
: ...........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART INSTIPER/ SMART ITSB *).
Yang bersangkutan adalah benar alumni dari Sekolah kami lulus tahun : …………..
Selama bersekolah, yang bersangkutan adalah benar murid berprestasi. Yang terbukti dari :
1. Nilai Rapor dan Peringkat Kelas
Kelas
Semester
Nilai Rapor (rata-rata)
Peringkat
2. Nilai UN
Mata Pelajaran
Nilai UN
3. Keaktifan Beroganisasi
Tahun
Organisasi
Jabatan
Pencapaian
4. Prestasi Akademik atau Non Akademik
Tahun
Penghargaan
Tingkat
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
................................... .................., 20....
_______________________
*) coret yang tidak perlu
SURAT REKOMENDASI UNIT/PERWAKILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................................................................
NIK
: ........................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................
Unit
: ........................................................................................................
Merekomendasikan
Nama
: ........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART PLANTERS/SMART ITSB *).
Yang bersangkutan adalah benar anak dari :
Nama
: .........................................................................................................
yang merupakan karyawan / warga di sekitar perkebunan / perwakilan / kantor pusat PT.SMART, Tbk
Jakarta *
(* coret yang tidak perlu)
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Menyetujui
RC/PC/Ka Perwakilan/HRD
..............,........................20....
(............................................)
Ttd. & cap
(.............................................)
Ttd. & cap
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN DOKTER
Menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................................
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Tinggi badan
: .............. (cm)
Berat Badan
: .............. (kg)
Tekanan Darah
: .............. (atas) ......... (bawah)
Buta Warna
: Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik
: Normal / Cacat, keterangan : ............................................
Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
* coret yang tidak perlu
......................,............................................20....
Dokter Puskesmas Kec/Kel.................................
stempel
(.....................................................)
NIP :
Surat Permohonan Beasiswa SMART
Kepada Yth. Rektor ................................ **)
Di tempat
Melalui surat ini, saya :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi mahasiswa Program SMART PLANTER/SMART
ITSB*) Tahun Akademik 20...../20......
Untuk melengkapi syarat pendaftaran dengan ini dilampirkan :
1. Formulir pendaftaran
2. Informasi pribadi
3. Surat Rekomendasi dari Sekolah
4. Surat Rekomendasi dari Unit Sinar Mas (bagi yang dari unit atau masyarakat sekitar unit)
5. Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan
6. Surat permohonan beasiswa SMART
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program Beasiswa SMART
8. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (1 lembar)
9. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM)
10. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi
11. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
12. Fotocopy hasil Ujian Akhir Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
13. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat
Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya untuk mendapatkan kesempatan menjadi
mahasiswa program SMART PLANTERS/SMART ITSB *).
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
........................... , ...............20....
.............................................
*) coret yang tidak perlu
**) isi dengan INSTIPER untuk beasiswa SMART PLANTERS atau isi dengan ITSB untuk beasiswa SMART ITSB
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Beasiswa SMART
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah, kota
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan diterima dalam Program SMART PLANTERS/SMART
ITSM *), saya bersedia untuk menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa dan bersedia untuk memenuhi
tanggung jawab saya sesuai dengan perjanjian tersebut.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua
......................, ................. 20....
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000
.......................................
...................................................
PT SMART Tbk – Jalur Prestasi
TAHUN 2017/2018
Kerjasama PT SMART Tbk – INSTPER & ITSB
I. UMUM
Formulir ini khusus digunakan untuk pendaftaran mahasiswa baru Program SMART PLANTERS atau SMART ITSB melalui Jalur Prestasi
yang merupakan kerja sama antara PT SMART Tbk dengan INSTIPER dan ITSB.
Peserta harus memutuskan untuk mendaftar satu jenis beasiswa S1 Perkebunan Kelapa Sawit SMART PLANTERS atau D3 Teknik
Pengolahan Kelapa Sawit SMART ITSB dan mengisi formulir serta mengikuti seleksi sesuai jenis beasiswa yang telah dipilih.
Mengisi formulir yang telah disediakan dan melengkapinya dengan berkas-berkas yang disyaratkan pada butir II Panduan Melamar ini.
Formulir pendaftaran yang telah diisi dikirimkan melalui email ke beasiswa@sinarmas-agri.com paling lambat 22 April 2017.
Formulir yang asli serta kelengkapannya diserahkan langsung saat melakukan wawancara pada tanggal 23 Mei 2017 pada jam 08.00-12.00
waktu setempat dengan lokasi penyerahan yang tertera di website PT SMART Tbk, kampus INSTIPER, kampus ITSB, dan poster di wilayah
setempat.
II. SYARAT PENDAFTARAN
1. Pria, Berumur 17 – 22 tahun.
2. Sehat jasmani dan rohani. Tinggi badan minimal 165 cm dengan berat badan ideal.
3. Lulusan SMA/MAN IPA, SMK Pertanian, SMK Teknik Otomotif/Elektro Arus Kuat dari sekolah yang mendapatkan undangan jalur prestasi.
4. Nilai rapor kelas 1 hingga kelas 3 rata – rata 75 dan masuk dalam ranking 10 besar kelas.
5. Aktif dalam organisasi serta memiliki prestasi akademik dan/atau non akademik.
6. Tidak buta warna (total atau parsial).
7. Mengisi Formulir Pendaftaran.
8. Mengisi Surat Rekomendasi dari Sekolah (contoh terlampir).
9. Mengisi Surat Rekomendasi dari Unit/Perwakilan Sinarmas, bagi yang berasal dari unit (contoh terlampir).
10. Mengisi Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan (contoh terlampir).
11. Mengisi surat permohonan untuk diterima dalam program SMART PLANTERS atau SMART ITSB (contoh terlampir).
12. Mengisi surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti program beasiswa SMART PLANTERS atau SMART ITSB (contoh terlampir).
13. Melampirkan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
14. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM).
15. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi.
16. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
17. Fotocopy hasil Ujian Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada).
18. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat.
19. Fotocopy sertifikat keanggotaan organisasi, prestasi akademik, dan/atau prestasi non akademik (yang asli dibawa saat wawancara).
III. SELEKSI
Seleksi didasarkan pada hasil wawancara dan hasil tes kesehatan.
Berikut ini jadwal seleksi beasiswa SMART ITSB :
Batas akhir pengambilan formulir dan penyerahan formulir via email : 22 April 2017
Penyerahan formulir dan wawancara
: 23 Mei 2017
Tes Kesehatan
: 13 – 14 Juni 2017
Lokasi untuk tempat pelaksanaan wawancara dan tes akan diumumkan di website www.smart-tbk.com pada 25 April 2017.
Peserta menghadiri wawancara dengan membawa kelengkapan data yang diminta.
Peserta yang lolos ke tahap tes kesehatan harus mengikuti pemeriksaan medis di Laboratorium Klinik / Rumah Sakit yang dirujuk oleh PT
SMART Tbk.
IV. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI
Pengumuman hasil seleksi diatur sebagai berikut :
Wawancara
: 12 Juni 2017
Tes kesehatan
: 10 Juli 2017
V. REGISTRASI ULANG
Registrasi ulang berkenaan dengan koordinasi keberangkatan calon mahasiswa ke kampus.
VI. BEASISWA PENDIDIKAN DAN IKATAN DINAS
1. PT. SMART Tbk membayarkan seluruh Biaya Operasional Pendidikan yang meliputi Biaya SPP, Biaya non SPP dan Biaya
Pengembangan Fasilitas ke kampus.
2. PT. SMART Tbk memberikan bantuan biaya hidup yang meliputi uang saku, bantuan uang makan, dan bantuan uang akomodasi bagi
mahasiswa yang termasuk dalam 10 Indeks Prestasi tertinggi di tiap Semester.
3. Lulusan program beasiswa memiliki peluang tinggi untuk bekerja di PT SMART Tbk.
Formulir Pendaftaran Beasiswa
Jalur Prestasi
Tahun Akademik 2017 / 2018
A. Data Pribadi
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Tinggi Badan
Alamat (sesuai KTP)
Nomor HP
Nomor HP Orang Tua
No KTP/SIM
Nama SMA/SMK
Alamat SMA/SMK
Jurusan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
B. Data Keluarga
Orang Tua
Nama
Usia
Alamat
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan / Jabatan/Golongan
Penghasilan per tahun
Nama Instansi
Saudara adalah anak ke
Suku
Berat Badan
:
:
Nomor HP
:
Tahun Lulus
:
Ayah
dari
C. Surat Rekomendasi Unit
Nama Pemberi Rekomendasi
Jabatan di Sinar Mas Agribusiness/Unit
Hubungan dengan saudara
Ibu
bersaudara.
atasan orang tua/ rekan kerja orang tua/ saudara
D. Minat, Prestasi, dan Aktivitas Sosial
Alasan mengikuti program beasiswa Smart ITSB
Prestasi yang pernah diraih :
Penghargaan
Organisasi atau kegiatan yang pernah/masih diikuti :
Nama Organisasi
Tingkat
Tahun
Jabatan
Tahun
……………………………….. , …………………………….. 20………
FOTO
3X4
Calon Mahasiswa
SURAT REKOMENDASI SEKOLAH – Jalur Prestasi
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/MA:
Nama
: ............................................................................................................
NIP
: .................................................................................................................................................................
Nama Sekolah : ....................................................................................................................................................................
Merekomendasikan:
Nama
: ...........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART INSTIPER/ SMART ITSB *).
Yang bersangkutan adalah benar alumni dari Sekolah kami lulus tahun : …………..
Selama bersekolah, yang bersangkutan adalah benar murid berprestasi. Yang terbukti dari :
1. Nilai Rapor dan Peringkat Kelas
Kelas
Semester
Nilai Rapor (rata-rata)
Peringkat
2. Nilai UN
Mata Pelajaran
Nilai UN
3. Keaktifan Beroganisasi
Tahun
Organisasi
Jabatan
Pencapaian
4. Prestasi Akademik atau Non Akademik
Tahun
Penghargaan
Tingkat
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
................................... .................., 20....
_______________________
*) coret yang tidak perlu
SURAT REKOMENDASI UNIT/PERWAKILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ........................................................................................................
NIK
: ........................................................................................................
Jabatan
: ........................................................................................................
Unit
: ........................................................................................................
Merekomendasikan
Nama
: ........................................................................................................
Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program SMART PLANTERS/SMART ITSB *).
Yang bersangkutan adalah benar anak dari :
Nama
: .........................................................................................................
yang merupakan karyawan / warga di sekitar perkebunan / perwakilan / kantor pusat PT.SMART, Tbk
Jakarta *
(* coret yang tidak perlu)
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.
Menyetujui
RC/PC/Ka Perwakilan/HRD
..............,........................20....
(............................................)
Ttd. & cap
(.............................................)
Ttd. & cap
*) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN DOKTER
Menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Alamat
: ............................................................................................
............................................................................................
Tanggal lahir
: ............................................................................................
Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :
Tinggi badan
: .............. (cm)
Berat Badan
: .............. (kg)
Tekanan Darah
: .............. (atas) ......... (bawah)
Buta Warna
: Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik
: Normal / Cacat, keterangan : ............................................
Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT *
* coret yang tidak perlu
......................,............................................20....
Dokter Puskesmas Kec/Kel.................................
stempel
(.....................................................)
NIP :
Surat Permohonan Beasiswa SMART
Kepada Yth. Rektor ................................ **)
Di tempat
Melalui surat ini, saya :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi mahasiswa Program SMART PLANTER/SMART
ITSB*) Tahun Akademik 20...../20......
Untuk melengkapi syarat pendaftaran dengan ini dilampirkan :
1. Formulir pendaftaran
2. Informasi pribadi
3. Surat Rekomendasi dari Sekolah
4. Surat Rekomendasi dari Unit Sinar Mas (bagi yang dari unit atau masyarakat sekitar unit)
5. Surat Keterangan pemeriksaan kesehatan
6. Surat permohonan beasiswa SMART
7. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program Beasiswa SMART
8. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 (1 lembar)
9. Fotocopy identitas diri yang sah (KTP/SIM)
10. Fotocopy Rapor SMA, halaman 1 dan nilai semester 1 hingga 6 yang sudah dilegalisasi
11. Fotocopy Ijazah SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
12. Fotocopy hasil Ujian Akhir Nasional SMA yang sudah dilegalisasi (jika sudah ada)
13. Fotocopy Surat Keterangan Berkelakuan Baik dan Bebas Narkoba dari Kepolisian setempat
Demikian surat lamaran ini, besar harapan saya untuk mendapatkan kesempatan menjadi
mahasiswa program SMART PLANTERS/SMART ITSB *).
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
........................... , ...............20....
.............................................
*) coret yang tidak perlu
**) isi dengan INSTIPER untuk beasiswa SMART PLANTERS atau isi dengan ITSB untuk beasiswa SMART ITSB
Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Program Beasiswa SMART
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Asal sekolah, kota
Alamat orang tua
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya dinyatakan diterima dalam Program SMART PLANTERS/SMART
ITSM *), saya bersedia untuk menandatangani Surat Perjanjian Beasiswa dan bersedia untuk memenuhi
tanggung jawab saya sesuai dengan perjanjian tersebut.
Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua
......................, ................. 20....
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000
.......................................
...................................................