F 2.38 FORMULIR PELAPORAN PENGAKUAN ANAK
Kode : F- 2 .3 8
Kode . F-2.38
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEN GAKUAN AN AK
I . D ATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nam a Lengkap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis kelam in
5.
Alam at
Tgl
1. Laki- laki
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
7.
Anak ke
8.
Nom or Akta Kelahiran
9.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahiran
10.
Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
........................
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
I I . D ATA I BU
11.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
12.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
13.
Nam a Lengkap
14.
Tem pat / Tanggal Lahir
15.
Alam at
RT
Kode Pos
16.
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a/ Kepercayaan
17.
Pekerj aan
18.
Kewarganegaraan
19.
Kebangsaan (bagi WNA)
RW
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...................
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA AYAH ( ya n g m en ga ku i a na k )
20.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
21.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
22.
Nam a Lengkap
23.
Tem pat / Tanggal Lahir
24.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
25.
Pendidikan Terakhir
:
26.
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
..................
27.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
28.
Kewarganegaraan
29.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I V. D ATA SAKSI I
30.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
31.
Nam a Lengkap
32.
Tem pat / Tanggal Lahir
33.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
V. DATA SAKSI I I
34.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
35.
Nam a Lengkap
36.
Tem pat / Tanggal Lahir
37.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
VI . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
38.
Nom or Putusan/ Penetapan Pengadilan ( bagi I bu WNA)
39.
Tanggal Put usan/ Penetapan Pengadilan
40.
Nam a Lem baga Peradilan
41.
Tem pat Lem baga Peradilan
Tgl
Bln
Thn
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44……………………….., ………………………….
Saksi I
45.
Saksi I I
Pelapor
46.
( Nam a Jelas/ NI P)
47.
( Nam a Jelas/ NI P)
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
48.
( Nam a Jelas)
Petugas Pencatat
49.
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas/ NI P)
Kode . F-2.38
PEM ERI NTAH KABUPATEN / KOTA
: ……………………………………………………….
DI NAS/ KANTOR
: ……………………………………………………….
Kode Wilayah :
FORM ULI R PELAPORAN PEN GAKUAN AN AK
I . D ATA AN AK
1.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
2.
Nam a Lengkap
3.
Tem pat / Tanggal Lahir
4.
Jenis kelam in
5.
Alam at
Tgl
1. Laki- laki
Thn
2. Perem puan
RT
Kode Pos
6.
Bln
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
7.
Anak ke
8.
Nom or Akta Kelahiran
9.
Tanggal/ Bulan/ Tahun Penerbit an Akta Kelahiran
10.
Dinas Kab/ Kota yg m enerbit kan Akta Kelahiran
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
........................
Tgl
Bln
Thn
Tgl
Bln
Thn
I I . D ATA I BU
11.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
12.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
13.
Nam a Lengkap
14.
Tem pat / Tanggal Lahir
15.
Alam at
RT
Kode Pos
16.
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
Agam a/ Kepercayaan
17.
Pekerj aan
18.
Kewarganegaraan
19.
Kebangsaan (bagi WNA)
RW
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
...................
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
1. WNI
2. WNA
I I I . D ATA AYAH ( ya n g m en ga ku i a na k )
20.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
21.
Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
22.
Nam a Lengkap
23.
Tem pat / Tanggal Lahir
24.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
b. Kecam at an
d. Propinsi
25.
Pendidikan Terakhir
:
26.
Agam a/ Kepercayaan
1. I slam
2. Krist en
4. Hindu
5. Budha
Kab./ Kot a
3. Kat holik
6. Khonghucu
7.
..................
27.
Pekerj aan
Lihat t at a cara pengisian form ulir VI I JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 84
28.
Kewarganegaraan
29.
Kebangsaan (bagi WNA)
1. WNI
2. WNA
I V. D ATA SAKSI I
30.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
31.
Nam a Lengkap
32.
Tem pat / Tanggal Lahir
33.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
V. DATA SAKSI I I
34.
Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
35.
Nam a Lengkap
36.
Tem pat / Tanggal Lahir
37.
Alam at
Tgl
Bln
Thn
RT
Kode Pos
RW
Telepon
a. Desa/ Kelurahan
c.
Kab./ Kot a
b. Kecam at an
d. Propinsi
VI . D ATA ADM I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas
38.
Nom or Putusan/ Penetapan Pengadilan ( bagi I bu WNA)
39.
Tanggal Put usan/ Penetapan Pengadilan
40.
Nam a Lem baga Peradilan
41.
Tem pat Lem baga Peradilan
Tgl
Bln
Thn
42. Nam a Pet ugas Ent ri Data
43.
Tanggal Ent ri Dat a
NI P
Tgl
Bln
Thn
44……………………….., ………………………….
Saksi I
45.
Saksi I I
Pelapor
46.
( Nam a Jelas/ NI P)
47.
( Nam a Jelas/ NI P)
Menget ahui,
Kepala Dinas/ Kant or
48.
( Nam a Jelas)
Petugas Pencatat
49.
( Nam a Jelas/ NI P)
( Nam a Jelas/ NI P)